【摘要】 目的 分析输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的方法及并发症的防治，探讨术中上镜困难的原因及对策。方法 回顾性分析216例242侧输尿管结石行气压弹道碎石术的临床资料。结果 一次碎石取石成功率为90.5%（219/242），上段、中段、下段输尿管结石的治疗成功率分别为66.67%（14/21）、90.9%（80/88）、94%（125/133），并发症主要为泌尿系感染、血尿及输尿管穿孔。结论 输尿管镜气压弹道碎石术安全疗效确切，是治疗输尿管中下段结石首选方法。
【关键词】 输尿管结石；输尿管镜；气压弹道碎石术
treatment of ureter stones with ureteroscope pneumatic lithotriptor（reportof216cases）
li li-xian, xie jin-lai，xie jian-bin， et al.
department of urology, the affiliated hospital of putian college, putian, fujian 351100,china
【abstract】 objective to evluate the treatment of ureteral stones by the using of ureteoscope and pnernatic lithotripter. to analysis the canses of diffcult aceess during rigid transurethral ureteroscory and their man-agement. methods retrospectively analyzing thedata of216 cases of ureteroscope pneumatie lithotriptor for ureteral culculi. results the success rate of the one stage for all patients was 90.5%(219/242). the successful rates for upper, middle and lower ureteral stone were 66.67%(14/21),90.9%(80/88),94%(125/133).conclusion treatment of ureteral stone with this method has been safe and effective. this method should be the first choice of treatment for the middle and lower ureteral stone.
【key words】 ureter calculi; ureteroscopy; pneumatic lithotriptor
自2004年7月至2009年12月，我们应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石患者216例242侧，效果满意，现报告如下。WWw.133229.COM
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组216例，男102例，女114例，年龄18～71岁，平均43.7岁。病程3 d~6年，共计242侧，其中结石位于上段21侧，中段88侧，下段133侧，eswl治疗后输尿管下段石街7侧，并发急性梗阻性肾功能不全6例，结石大小0.7 cm×0.8 cm～ 1.2 cm×1.8 cm 伴轻度积水201侧，中重度积水41侧。所有患者均经kub+ivp、b超或ct检查证实。
1.2 治疗方法 麻醉后取截石位，采用wolf f8输尿管硬镜，ems气压弹道碎石机及液压灌注泵，在电视监视下进入膀胱，自输尿管口插入f3输尿管导管作引导，插入输尿管镜缓慢直达结石处，观察结石与输尿管黏膜情况。结合结石大小，有无息肉包裹等情况，应用碎石冲击杆击碎结石后，较大结石用取石钳取出，细小碎石块自行随尿流排出，术毕留量双j管，对于上镜困难患者，采用金属橄榄头扩张输尿管口或调整体位或变换旋转角度后多可获得成功。
2 结果
242侧输尿管结石中，219侧结石成功击碎，成功率为90.5%，其中上段结石成功率为66.6%，中段为90.9%，下段为94%，碎石失败23侧，其中11侧结石上移至肾盂，置双j管后行eswl治疗，结石排出，另12侧因进镜失败或输尿管损伤或因输尿管扭曲狭窄输尿管镜无法到达结石处而改为开放手术治愈。6侧并发急性梗阻性肾功能不全者碎石后即进入多尿期，1-2周后肾功能恢复正常。术后并发泌尿系感染11例，主要表现为高热、腰痛，应用抗生素后好转。大多数患者术后出现短时间、轻度血尿，无需特殊处理。本组有7侧术后出现明显内眼血尿，带血块，予膀胱冲洗及止血剂应用后症状消失。
3 讨论
输尿管结石的治疗方法主要有药物排石、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术、后腹腔镜输尿管切开取石术及开放手术等，应根据结石的位置、大小、病程长短、既往治疗措施，结合b超、kub+ivp等检查情况，决定采用何种治疗方式。
输尿管镜气压弹道碎石术是将压缩气体产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体，使子弹体脉冲式冲击结石将结石击碎［1］。气压弹道碎石的机械能主要集中于结石，很少产生热能，所以效力强，冲击幅度小，对黏膜只产生轻微的损伤，无长期不良影响［2］。随着输尿管镜生产工艺的进步以及腔内碎石技术的日渐成熟，并发症也日渐减少，输尿管镜气压弹道碎石术己越来越多地应用于治疗输尿管结石，并有疗效确切，安全，微创等优点，有作者指出它可作为输尿管中下段结石的首选治疗方法［3］。本组有6侧并发急性梗阻性肾功能不全患者一次手术治愈，更体现了本术式的优势，不仅解除了梗阻，而且可同时处理双侧输尿管结石，避免了开放性手术的诸多缺点。
输尿管镜顺利插入输尿管是手术成功的前提。由于输尿管镜镜鞘变细，只要输尿管无狭窄，严重迂曲，多数都能直接入镜并上推。但患者的输尿管局部因素及全身因素如输尿管狭窄、解剖变异、输尿管腔内有息肉样肿物及输尿管僵硬、迂曲扩张均可能导致上镜困难。本组有19侧。术中应仔细辩认输尿管开口，插入输尿管导管，必要时可采用金属橄榄头扩张输尿管口或改变体位如头低位或患侧抬高位，采用直入法，上挑法或旋转侧入法插入输尿管镜，入镜后立即摆正视野，在输尿管导管导引下直视入镜，不能强行推进，遇有息肉阻挡视野可先钳除或汽化后进镜，同时在进镜过程中应保持适当的注水压力，使输尿管扩张，保持视野清晰［4］。本组有11侧经上述处理后，获得成功。有4侧进镜失败，2侧输尿管镜无法到达结石位置，2侧输尿管穿孔，皆因操作技术不熟练，非直视下粗暴进镜所致。论文联盟
术中防止结石上移并将其彻底是手术成功的关键。进镜时，输尿管导管不应伸出太长，并尽量降低灌注液的压力及流速，防止上推结石，若结石较大，位置低且固定或周围包裹有息肉，可采用连击模式将其击碎。若结石较小，可用碎石杆将其压向输尿管壁，采用单击模式将其击碎。另结石上移、松动可用套石篮或取石钳将其拖至狭窄处再击碎。本组有11侧结石上移至肾盂，除与结石多位于上段有关外，亦与操作不熟练及灌注压力过大有关。
输尿管镜弹道碎石术后是否需要留置输尿管内引流，各家争论不一［5］。诚然，留置双j管有易引起膀胱刺激症，腰痛、尿路感染，管壁结石等不足之处，但因术中难免损伤输尿管壁，息肉形成，结石部位或输尿管口水肿梗阻等原因，我们常规留置双j管2~4周，以确保术后上尿路引流通畅，肾积液排出和肾功能恢复，并防止结石碎片排出过程中阻塞输尿管。
输尿管镜气压弹道碎石术，并发症的预防及治疗。细心、轻柔的操作是减少并发症发生的前提。切忌粗暴及非直视下进镜，术中应将结石尽量击碎，尽量减少取石次数，避免输尿管镜多次进出输尿管导致损伤，如穿孔或断裂。本组共有6侧，均及时发现改为开放手术取出结石，修补穿孔或行输尿管端端吻合术治愈。对于术后出现泌尿系感染，血尿等并发症，给予引流、抗生素应用及对症处理均可治愈。
参考文献
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［2］ 周斌，李家琪，范正科，等.输尿管结石三种治疗方法的疗效比较.临床泌尿外科杂志,2007，4：270-271.
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［4］ 彭云华，吴佑臣，陈志坚，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石.临床泌尿外科杂志,2004，19：398-399.
［5］ 许长宝，何韩宏，王梅，等.输尿管镜下气压弹道碎石术后支架管留置探讨.临床泌尿外科杂志,2003，15：310-311.
