摘 要：目的：探讨扁桃体剥离术在全身麻醉下进行的优缺点。方法：对患有慢性扁桃体炎或扁桃体肥大的218例患者，采用全身麻醉下进行手术剥离，并随访观察疗效。结果：扁桃体摘除完整，止血方便，并发症少。随访3个月，扁桃体窝创面上皮化，均无扁桃体残留。13例并发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者睡眠障碍消失。结论：扁桃体剥离术采用在全身麻醉下进行，可明显降低并发症的发生。
关键词：慢性扁桃体炎；全身麻醉；扁桃体剥离术
上海市奉贤区中心医院耳鼻喉科于2003年6月～2009年10月间采用全身麻醉下行扁桃体剥离术218例，治疗慢性扁桃体炎或扁桃体肥大，取得了满意疗效。全身麻醉已经逐步替代局部麻醉，与之比较，方式更为安全，具有术野清晰、操作方便、减少扁桃体下极残留、彻底摘除扁桃体、出血少、便于止血等优点。现将随访3个月的218例病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组患者共218例，男116例，女102例；年龄4～56岁，平均15.4岁。患者均以反复发作咽痛或扁桃体有明确的反复化脓为主要症状而就诊。其中13例并发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，10例并发慢性肾炎，55例并发增殖体肥大，1例不明原因低热。住院时间3～10 d，平均4.8 d。术前明确诊断，排除手术禁忌证。对于并发肾炎，术前充分抗炎，肾炎基本稳定，尿常规接近正常后施行手术，过早手术易引起尿“激惹”现象。
1.2 手术方法：术中患儿取平卧垫肩头后仰位，静脉复合吸入麻醉，经口置入钢丝加强气管导管，并置入开口器暴露两侧扁桃体。首先用生理盐水20 ml含有1‰肾上腺素4滴分别注射于双侧腭舌弓、腭咽弓及扁桃体周围间隙内直至见到扁桃体被推向中线。常规切口，找到扁桃体上极和被膜并暴露扁桃体间隙，紧贴扁桃体剥离，保留被膜，遇到粘连边电凝边剥离直至蒂部，在抓钳的牵拉下圈套器摘除扁桃体。最后应用压迫、双极电凝或缝扎止血等方法妥善止血。55例并发增殖体肥大同时行增殖体刮除术。
1.3 术后处理：术后第1天起漱口液漱口，常规静脉滴注抗生素3～7 d及止血药物2～3 d。
2 结果
218例患者均在15～30 min内完成扁桃体剥离，术中出血少，约lO～30 ml，术后24 h内创面表面形成伪膜，6例并发术后出血，给予立止血1～2 kU缓慢静脉滴注后，出血可自止。13例并发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，术后当天无鼾声及张口呼吸的10例，3例第3天鼾声消失，1例第5天后睡中张口闭合。10例并发慢性肾炎的患者术后1周复查尿常规基本正常，1例不明原因低热的患者术后无低热。两周后门诊复查扁桃体窝伪膜脱落，创面上皮化，均未再出现出血。3个月门诊复查，扁桃体窝创面上皮化，均无扁桃体残留。
3 讨论
慢性扁桃体炎是临床上常见的疾病之一，在儿童多表现为腭扁桃体的增生肥大在成人多表现为炎性改变。慢性扁桃体炎在身体受凉受湿、全身衰弱、内分泌紊乱、植物神经系统失调或生活及劳动环境不良的情况下，容易形成病灶，引起许多严重疾病。如心血管系统疾病、肾脏疾病关节疾病、阑尾炎、胆囊炎及毒性甲状腺肿等。此外，已有慢性炎性反应的扁桃体也是外界细菌侵入机体的重要门户，促使发生各种疾病或使原有疾病加重。儿童期慢性扁桃体炎的反复发作，不但引起并发病的机会甚多，且可影响身体发育[1]。治疗慢性扁桃体炎目前主要手段仍为手术治疗。
在2003年6月之前，我科通常对于＜12岁的儿童采取无麻挤切术，＞12岁的儿童和成年人的扁桃体剥离术多采取局部麻醉下进行。上诉两种术式易产生以下并发症：①原发性/继发性出血；②扁桃体残留；③腭舌弓软腭损伤；④窒息：多由于摘除的扁桃体脱落或压迫的纱球坠入喉入口或气管内所致。
扁桃体剥离术采用在全身麻醉下进行有以下优点：①视野清晰，不存在患者是否配合问题，摘除扁桃体彻底，不易出血；②不损伤周围结构，避免并发症产生；③止血操作方便、彻底，避免术后出血可能失血过多或血凝块脱落引起窒息；④由于保留了被膜，术后反应轻，恢复快。
术后出血是扁桃体摘除手术常见并发症。国外文献报道其发生率为2.9%～12.5%，平均3%，本院术后出血发生率为2.75%[2]。扁桃体术后出血给患者带来很大痛苦及精神紧张，失血过多可导致贫血及失血性休克，甚至危及生命。因此术后预防出血是当务之急，如何减少术后的出血关键仍在于术中彻底止血。在全身麻醉下对扁桃体窝手术创面止血我科有如下体会：①剥离前重视扁桃体周围间隙内浸润注射，要让注射液到达扁桃体间隙内（注射时可看到扁桃体被推向中线）有助于扁桃体和咽上缩肌层分离，术中更易剥离且视野清晰，降低损伤血管及肌层的可能；②应对扁桃体窝进行全面细致检查，对腭舌弓及扁桃体下极这些容易被遗漏的部位更应做详细检查。有扁桃体残体或三角皱襞未予切除者应钳夹后用扁桃体圈套器切除；③全身麻醉手术时，由于开口器压舌板的牵拉可暂时止血，故需松开开口器后再检查有无出血；④对于已切除的扁桃体进行检查，观察其上、下极是否完整，如不完整须及时切除残余部分；⑤对任何可疑的出血点均应妥善止血。对活动性出血、暂时不出血的游离血管断端，均应用止血钳夹后缝扎止血[3]；⑥用生理盐水清洗术腔口咽部，再次检查有无可疑出血点，必要时术后将腭舌弓、腭咽弓及扁桃体窝组织一并间断缝合，封闭创腔，在源头上制止了出血的可能，能避免以上出血因素，达到有效止血的目的，符合外科原则。因为开放的创腔是术后出血的解剖基础。缝合了创腔，既可有效防止术后出血，而且创面易于愈合，也可防止感染发生[4]。
综上所述，扁桃体剥离术采用在全身麻醉下进行，扁桃体摘除完整，止血方便彻底，并发症少。
4 参考文献
[1] 黄兆选,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:365.
[2] Windfuhrj P,Chen YS.Incidence of post-tonsillectomy hemorrhage in children and adults:a study of 4848 patients[J].ENTJ,2002,81(9):626.
[3] Zhuang YZ,Chen Y,Xie FA,et a1.Safety and effecf of fonsilleeformy in patients with wephropafhy accompanied by chronic fonsillitis[J].China J Modern Medicine,2005,15(23):3624.
[4] He LH.Tonsillectomy-guillotine method[M].Beijing:
People S Army Doctor Publisher,1994:427.
