摘 要：目的：探讨腹腔镜诊治美克尔憩室的方法及其优点。方法：分析运用腹腔镜技术诊断美克尔憩室并行手术切除的35例患者的临床资料。结果：憩室并发下消化道出血17例，并发肠梗阻7例，并发炎性反应6例，并发穿孔致腹膜炎3例，术中探查发现2例。所有患者均在腹腔镜下确立诊断并行相应手术处理。结论：腹腔镜是诊断和治疗美克尔憩室的理想方法。
关键词：腹腔镜；美克尔憩室；诊断；治疗
美克尔憩室为卵巢管退化不全所致小肠发育畸形，憩室引起的各种并发症是外科急腹症的重要组成部分，包括出血、肠梗阻、憩室炎、甚至憩室穿孔引起腹膜炎等，因其表现缺乏特异性，诊断困难。近几年来运用腹腔镜技术诊断和处理35例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我科自1995年5月～2010年5月收治美克尔憩室35例，男27例，女8例；年龄2.0～67岁，平均31.5岁。其中12岁以下28例，12岁～65岁6例，65岁以上1例。17例患者以便血为主诉，表现为反复大量下消化道出血，经胃、十二指肠镜及结肠镜检查未发现胃、十二指肠及结肠病变，而后行放射性核素99mTc扫描15例阳性；16例患者以腹痛为主要表现，其中6例患者右下腹疼痛，且右下腹压痛，拟诊急性阑尾炎而行腹腔镜手术发现阑尾正常，自回盲部向近端探查发现美克尔憩室；7例有肠梗阻的症状和体征，且梗阻原因不明；3例因腹膜炎探查证实为憩室穿孔；另2例在腹腔镜右半结肠切除手术中发现美克尔憩室。
1.2 手术方法：6例术前拟诊急性阑尾炎患者应用连硬外麻醉，其余29例均在气管插管麻醉下进行，仰卧位，脐上缘弧形切口10 mm，插入气腹针，灌注CO2气体，建立满意人工气腹后，插入直径10 mm套管，经套管放入腹腔镜，并在腹腔镜引导下分别在左右下腹部穿刺直径3.5 mm的套管，经此套管放入操作钳，对腹腔进行探查，从回盲部向近端探查直至屈氏韧带，重点检查距回盲部100 cm内的回肠。发现病变后，根据病变情况作相应处理。如憩室并发梗阻患者先行粘连松解，游离憩室，对于憩室基底细小，肠壁健康或病变轻微的患者行腹腔内单纯憩室切除术，其他情况下经右下腹戳孔处延长切口2～3 cm，将病变提至腹腔外，楔行切除或包括病变在内的肠切除肠吻合术，尔后将肠管送回腹腔，缝合该切口，腹膜炎患者冲洗腹腔，经左下腹戳孔处放置引流，拔除套管，脐上戳孔皮内缝合。
2 结果
35例美克尔憩室患者中17例并发出血，其中15例出血2次以上，最多达5次，均保守治愈，2例急性出血致休克。术前纤维胃、十二指肠镜，结肠镜无阳性发现，放射性核素99mTc异位胃黏膜扫描15例阳；7例肠梗阻患者中，因憩室周围粘连紧密对肠管造成压迫4例。憩室成为肠套叠的起始点而形成肠套叠2例，憩室与脐部相连的索带形成内疝所致肠梗阻1例；6例患者以急性阑尾炎就诊，术中因见阑尾正常而探查小肠发现美克尔憩室，3例患者因腹膜炎探查证实为憩室穿孔所致，2例患者因升结肠息肉行腹腔镜右半结肠切除术，术中探查发现美克尔憩室而一并切除。所有切除标本送病检，病检结果显示22例标本内壁含异位消化道黏膜，其中胃黏膜19例，2例胰腺组织，1例十二指肠黏膜。平均手术时间1小时29分钟，平均出血量6～17 ml，术后平均肛门排气排便时间24～35 h，平均住院时间5.5 d，术后1年以上时间随访观察，患者未再发生任何不适。
3 讨论
美克尔憩室通常位于回肠末端200 cm以内，但多数在10～100 cm处，绝大多数憩室的患者可终生无症状，只有在憩室继发病变时才表现各种形式的并发症，出血、肠梗阻、憩室炎等为常见并发症[1]。憩室很难在术前发现，Alarcon等发现13例患者仅1例在术前做出正确诊断[2]，由于异位胃黏膜的存在可产生消化性溃疡，并因此引起出血，表现为下消化道反复大量出血，对此类病例在纤维胃十二指肠镜，结肠镜无阳性发现后，采用放射性核素99mmTc异位胃黏膜扫描，可在末端回肠区显示核素聚集，对美克尔憩室的诊断有相当的特异性[3]，其诊断率可高达85％～95％，其机理是多数美克尔憩室内含有异位组织，其中异位胃黏膜能摄取99mTc后在末端回肠区显示核素聚集，异位胃黏膜被认为与消化道出血关系密切，但此项检查有假阳性，很多医院也无法开展[4]。
Attwood等在1992年应用腹腔镜技术切除美克尔憩室，自此，憩室的诊断和治疗进入了一个新的时期[5]。由于美克尔憩室主要并发症为下消化道出血、肠梗阻、憩室炎等，因此对于反复下消化道出血的病例，在纤维胃十二指肠镜、结肠镜未发现出血性病灶时，应高度考虑美克尔憩室，进一步行腹腔镜检查明确诊断[6]。部分原因不明肠梗阻病例，行放射性核素99mTc显像检查，阳性者采用腹腔镜探查，而术前拟诊急性阑尾炎病例，当腹腔镜下见阑尾无明显炎性反应改变，应常规检查回肠末端200 cm，往往可以发现憩室所在。
发现憩室后，先松解粘连，游离憩室。由于大部分憩室有异位胃黏膜，而胃黏膜分泌胃酸可使黏膜溃烂、出血、甚至穿孔，故憩室切除应避免残留异位组织。我们对5例憩室基底细小，肠壁健康的患者行腹腔镜下单纯憩室切除术，其余30例经右下腹戳孔处小切口（2～3 cm）将憩室提出腹腔，行憩室部肠切除肠吻合，操作简单迅速，细致可靠，避免腹腔内肠内容物污染，节省费用[7]。处理完毕后将肠管送回腹腔，缝合此切口。2例腹膜炎及部分肠梗阻患者用活力碘及生理盐水冲洗腹腔，左下腹戳孔处放置引流管。对在腹腔镜手术中意外发现的憩室是否手术处理，比较一致的意见是小儿美克尔憩室发生并发症机会远远高于成人，对偶然发现的憩室只要局部及全身情况许可均应给予切除。成人无症状憩室是否应同时切除有较多争议[8]。我们对术中意外发现的2例憩室，告知患者家属，征得同意并签字后，再行处理。
腹腔镜用于美克尔憩室的诊断并行手术切除，免除了直接开腹探查的系列缺点，缩短了手术时间，减少了患者痛苦及术后并发症的发生，具有损伤小、恢复快的优点，所以，腹腔镜是诊断和治疗美克尔憩室的理想方法。
4 参考文献
[1] 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1517.
[2] Alarcon FO,Zamarripa DF,Hevia I,et al.Meckel’s diverticulum in adults:A 3-decade experience[J].Rev Gastroenterol Mex.1997,62(2):273.
[3] 金惠明,张忠佳.小儿美克尔憩室组织学和病理特征[J].中华小儿外科杂志,1995,1
6(2):104.
[4] 宋广义,王社教,郑向红,等.小儿消化道出血99mTc-高碍酸盐对异位胃黏膜显像的特征[J].中华医学影像技术,2002,18(2):133.
[5] Attwood SEA,Mcgrath J,Hill ADK,et al.Laparoscopic approach to meckel’s diverticulectomy[J].Br J Surg,1992,79(3):211.
[6] 陈志勇,游洁玉,周小鱼.美克尔憩室并消化道出血32例临床分析[J].临床小儿外科杂志,2003,2(6):495.
[7] 吕志葆,肖现民,郑 珊.腹腔镜诊治儿童小肠反复出血性疾病22例报告[J].中华小儿外科杂志,2002,23(5):431.
[8] 王吉甫.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:506.
