摘 要：目的：探讨腹腔镜下治疗卵巢巧克力囊肿的手术方式及治疗经验。方法：对66例卵巢巧克力囊肿患者行腹腔镜手术，根据情况选择囊肿剥除、附件切除。术后根据内异病灶破坏及生育要求分别加用息隐、口服避孕药、GnRHa治疗。术后行盆腔检查和B超检查，并进行随访。结果：66例中，腹腔镜下成功剥除卵巢巧克力囊肿54例，附件切除12例，无一例中转开腹。无其他术时、术后并发症。Ⅲ期（中度16～40分）41例（62.12%），Ⅳ期（重度＞40分）25例（37.88%），无Ⅰ、Ⅱ期患者。所有病理证实为卵巢子宫内膜异位症。随访6～18个月，Ⅲ期复发率为4.88%（2/41），Ⅳ期复发率为4.00%（1/25），总复发率为4.55%。结论：腹腔镜下手术治疗卵巢巧克力囊肿是最基本方法，合理的手术方式，规范的手术操作，术后辅以药物治疗，能有效降低复发率。
关键词：卵巢巧克力囊肿；腹腔镜；肿瘤
卵巢巧克力囊肿是生育年龄妇女的常见良性肿瘤，其临床表现主要是不孕、痛经及盆腔包块。对于发病率、复发率较高的子宫内膜异位症，腹腔镜手术既是诊断的金标准，又是治疗的最基本方法[1]。总结本院2009年1月～2009年12月间腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿66例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2009年1月～2009年12月，本院腹腔镜下治疗卵巢巧克力囊肿（巧囊）66例。63例为已婚妇女，3例为未婚。年龄24～48岁，平均（34.12±6.22）岁。有流产史者37例（56.06%），有盆腔手术史20例（30.30%），其中有巧囊手术史3例；剖宫产史16例；宫外孕史1例。术前均行盆腔检查、腔内B超、血清CA125测定，对疑为卵巢子宫内膜异位囊肿者进行腹腔镜检查和手术，术后标本均送病理检查。手术指征：B超附件囊肿囊壁较厚，囊液见细沙样光点，囊肿直径＞5 cm， 血清CA125升高低于正常值3倍以下，结合病史基本排除卵巢恶性肿瘤
1.2 手术方法：采用全身麻醉，取膀胱截石位，头低臀高，已婚者先放置举宫器，常规开3个孔：脐孔切口1 cm置镜，有下腹手术史者采取脐孔上缘切口置镜，左右二侧下腹部麦氏点处做0.5～1.0 cm切口。术中探查盆腹腔脏器内异灶，按AFS-r分期法进行分期[2]。先将囊肿从卵巢中分离，避开卵巢囊肿血管区穿刺，抽出巧克力样液体，以缩小瘤体便于操作。同时锐、钝性分离巧囊与盆腔脏器的粘连，使巧囊完全游离。再根据患者年龄、生育要求、内异病灶的严重程度行相应手术治疗。主要手术方式：①卵巢囊肿剥除术：剪开卵巢皮质至囊壁进行囊肿分离，看清卵巢与囊壁之间的分界，沿着分界线完整剥出囊肿内壁；②附件切除术：显露患侧附件后，Ligsure依次电切骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部。所有标本经10 mm穿刺套管袋装取出。创面双极电凝止血，可不缝合卵巢。不孕患者同时行输卵管通液术，了解输卵管通畅情况，输卵管伞端积水者行输卵管造口术，结合病情必要时行宫腔镜检查术。根据术中情况放置腹腔负压引流管24～28 h。
1.3 术后处理：术后常规使用抗生素48～72 h，根据病灶严重程度及生育要求分别加用息隐、口服避孕药、GnRHa治疗。术后行盆腔检查和B超检查，进行随访。术中行输卵管造口者输卵管通液3次。
2 结果
本组66例中经腹腔镜成功剥除卵巢巧克力囊肿54例，附件切除12例。无一例中转开腹手术。术中分期：Ⅲ期（中度16～40分）41例（62.12%），Ⅳ期（重度＞40分）25例（37.88%），无Ⅰ、Ⅱ期患者。15例为双侧卵巢巧克力囊肿，51例为单侧囊肿（左34例，右17例）。囊肿的直径3～10 cm，平均（5.82±1.36）cm。手术时间25～150 min，平均（72.38±27.52）min，术中行粘连松解术41例，输卵管造口术3例，宫腔镜检查4例，子宫肌瘤剔除术12例，内异灶电灼5例，输卵管切除或电灼9例。出血20～1OO ml，平均5O ml。术后住院4～11 d，平均（5.86±1.53）d，术后病率2例，无其他并发症，所有病理证实为卵巢子宫内膜异位症。术后口服米非司酮（12.5 mg口服1次/d）37例，3月后根据盆腔内异症控制情况改服避孕药；术后GnRHa治疗6例，术后随访6～18个月，Ⅲ期复发率为4.88%（2/41），Ⅳ期复发率为4.00%（1/25），总复发率为4.55%。
3 讨论
3.1 卵巢巧克力囊肿腹腔镜手术的操作技巧：卵巢巧克力囊肿具有易复发的特点，治疗应以手术为主，尤其是直径≥3 cm的巧囊应手术治疗[3]。腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除既能完整地剥除囊壁，又保留了卵巢功能，因此绝大多数患者适宜行腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除[4]。笔者认为术中彻底剥除囊壁是减少术后复发的关键，但要注意保护正常的卵巢组织，以防止卵巢早衰的发生。若囊肿较大，先于囊肿最突出点行一电凝带，沿电凝带做一小切口行穿刺放净囊液，反复冲洗吸引干净。剥离组织置标本袋内取出，以减少医源性腹腔及切口种植。囊壁取出后要检查是否有乳头状结节。术中出血多发生于囊肿粘连过度分离或卵巢门附近，可采用双极电凝止血，不主张长时间反复多次电凝，在出血电凝无法止血时可采用缝合。卵巢巧克力囊肿患者双侧受累较多，对侧卵巢应作常规探查，单极电刀作卵巢纵行切开探查有无内异病灶累及。
3.2 卵巢巧克力囊肿合理手术方式的选择：卵巢巧克力囊肿的腹腔镜手术方式有囊肿剥除术、囊肿开窗术、囊肿穿刺抽吸联合囊壁烧灼术或者附件切除术。囊肿剥除术是卵巢巧克力囊肿最常用的手术方式，具有术后疼痛缓解高、复发率低等优点，而囊肿开窗术、囊肿穿刺抽吸联合囊壁烧灼术两种术式手术操作简单，但复发率高[5]。在本组中较少采用这两种手术方式。本组行腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除者54例（占81.82%），附件切除术12例（占18.18%），腹腔镜手术成功率为100%，无肠管和输尿管损伤等严重并发症发生。对于巧囊多发或较大、卵巢破坏严重、囊肿粘连严重无法分离、患者年龄较大者，可选择患侧附件切除术。虽然本组中无一例中转开腹，但是对于粘连严重，腹腔镜下手术有困难者，或者术中冰冻切片为恶变者，应及时中转开腹手术，以避免因镜下操作受限而损伤肠管和输尿管及手术范围的不够。
3.3 卵巢巧克力囊肿术后预防复发：子宫内膜异位症是一种性激素依赖性疾病，手术治疗能有效缓解近期症状，但卵巢子宫内膜异位囊肿术后5年复发率达40％以上[6]。应充分认识腹腔镜手术只是卵巢巧克力囊肿治疗的一部分，腹腔镜手术只能去除肉眼所见病灶，不能完全清除那些隐藏较深未能
窥见或残留的病灶。手术联合药物治疗可降低复发率，提高妊娠率，是治疗子宫内膜异位症的一种理想途径，但是多数巧囊患者在术后1年内复发，本组复发率4.55%，略低于文献报告。分析原因主要是选择合理手术方式，彻底地清除病灶。术中根据卵巢破坏的程度合理选择附件切除，同时常规探查对侧卵巢，视有无内异病灶作相应处理。本组根据病灶严重程度及有无生育要求术后分别加用息隐、口服避孕药、GnRHa治疗，术后辅以药物治疗也减少了复发。另外，本组复发率较低与随诊时间较短有关，本组术后随访6～18个月，是影响统计复发率因素之一。
4 参考文献
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[5] 喇端端.卵巢子宫内膜异位囊肿的腹腔镜手术治疗[J].中国微创外科杂志,2007,7(3):199.
[6] 谭先杰,郎景和.子宫内膜异位症的基础研究进展[J].中华妇产科杂志,1998,33(2):378.
