摘 要：目的：探讨子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的疗效。方法：对子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤34例患者进行随访。结果：随访34例2～4年，有效30例，无效4例，复发2例。结论：子宫动脉栓塞术是治疗子宫肌瘤一种有效的方法，但不能完全取代传统的妇科手术。
关键词：子宫肌瘤；子宫动脉；栓塞
近年来子宫动脉栓塞术（Uterine artery embolization，UAE）治疗子宫肌瘤作为一种微创保守治疗受到关注。北京市仁和医院2005年4月～2007年10月应用此方法治疗子宫肌瘤34例，现将有关结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：年龄31～49岁，平均38.5岁，经临床症状、体征及结合超声进行诊断，测量肌瘤大小、血运，直径1.5～12 cm；其中单发肌瘤13例，多发21例；壁间34例，浆膜下1例、黏膜下3例；月经量增多、经期延长18例，尿频3例；合并不孕3例，伴有肌腺症3例，1例为肌瘤剔除术后5年肌瘤复发。术前血色素62～146 g/L，平均120 g/L，贫血8例。同时术前宫颈细胞学检查，除外宫颈恶性病变，对月经紊乱者进行诊断性刮宫，除外内膜病变。
1.2 方法：采用Seldinger's 技术经股动脉超选择性子宫动脉插管，先作数字减影血管造影，再用栓塞剂治疗[1]。栓塞剂：直径1～3 mm明胶海绵颗粒，为明胶海绵块（6 cm×3 cm×0.5 cm/块）剪成的碎颗粒；子宫动脉主干应用明胶海绵条栓塞。本组2例随访2年，32例随访4年。栓塞术后6个月、1年、2年、3年、4年行妇科检查及复查B超。
1.3 疗效评价：UAE治疗后，月经量明显减少，肌瘤体积缩小≥20%，为有效。UAE治疗后，月经量减少不明显，肌瘤体积缩小＜20%，为无效。UAE治疗超过6个月或更久再出现症状为复发。子宫肌瘤体积 0.5233×纵径×横径×前后径，多发肌瘤计算最大肌瘤体积[2]。
2 结果
2.1 技术成功率：34例患者共68条子宫动脉，插管成功者67条，技术成功率为98.53%。两侧子宫动脉同时向肌瘤供血17例，单侧供血为主17例。血管造影均有明显富血管表现。
2.2 临床疗效
2.2.1 症状改善及子宫及肌瘤体积的变化：本组症状缓解率为84%（21/25），子宫及肌瘤体积缩小有效30例（30/34，88.2%）：UAE治疗后患者子宫及肌瘤体积呈现进行性缩小，栓塞后6～12个月发生明显缩小。治疗前子宫体积是（210.1±32.1）cm3，肌瘤体积是（100.6±49.4）cm3；栓塞治疗后3个月月经明显减少占83.3%（15/18），2例月经量同治疗前，出现闭经1例，痛经明显减轻2例占66.7%（2/3）； 6个月子宫体积平均缩小21.1%，肌瘤体积平均缩小54.1%；月经量已减少者没有出现月经量增多，压迫症状消失占100%（3/3）；12个月后子宫体积平均缩小34.4%，肌瘤体积平均缩小62.5%，1例肌瘤消失，1例闭经；24个月后子宫体积平均缩小27.7%，肌瘤体积平均缩小63.6%，2例肌瘤消失，有痛经症状者又出现痛经加重。36个月后子宫体积平均缩小27.5%，肌瘤体积平均缩小62.5%；48个月后子宫体积缩小28.1%，肌瘤体积平均缩小63.3%。2～4年期间月经量已经减少者有仅1例复发。无效4例（4/34，11.8%）：其中2例在UAE治疗后18个月行子宫切除术，病理均为子宫平滑肌瘤呈退行性变。复发2例（2/30，6.7%）：1例在UAE治疗后45个月出现经量增多，血色素59 g/L：UAE治疗前子宫体积505.8 cm3，肌瘤体积65.23 cm3；治疗后45个月子宫体积缩小70.5%，肌瘤体积也缩小了59.4%。诊断性刮宫病理为子宫内膜息肉。1例在UAE治疗后45个月肌瘤体积略增大：UAE前最大肌瘤10.7 cm3，UAE治疗后35个月缩小至4.5 cm3，45个月增大至18.8 cm3。妊娠4例：分别在UAE治疗后2个月、4个月、3年、4年。其中足月剖宫产2例，婴儿健康；胚胎停育2例，做人工流产。
2.2.2 术后反应及并发症：绝大部分患者在术中及手术当天即出现不同程度的症状，一般2～3 d内缓解，如下腹痛，部分患者有低热，恶心、呕吐，对症治疗后逐渐缓解。阴道少量出血10例，均发生于栓塞后1～7 d，未经处理自行恢复正常。闭经1例，3个月后月经恢复。1例因穿刺时股动脉痉挛变细，多次穿刺才成功。之后出现股浅动脉血栓，溶栓治疗1周，治愈。
3 讨论
3.1 疗效：UAE治疗子宫肌瘤是一种新的保守性的微创治疗，有效率在70%～90%，Park对454例子宫肌瘤进行了UAE治疗的患者随访0～128个月，有22%再次外科手术[3]。本组症状缓解率为84%（21/25），月经量明显减少占83.3%（15/18）。子宫及肌瘤体积缩小有效30例（30/34，88.2%），术后第6、12、24、36、48个月肌瘤体积平均缩小54.1%、62.5%、63.6％、62.5%、63.3%；子宫体积平均缩小21.1%、34.4%、27.7%、27.5%、28.1%。表明UAE治疗子宫肌瘤有确切的近期和中远期疗效。
3.2 无效、复发的原因分析：UAE治疗子宫肌瘤原理是栓塞剂阻塞子宫动脉及其分支小血管，使得接受子宫动脉供血的肌瘤缺血后变性坏死、体积缩小，故血运丰富的肌瘤采用UAE治疗效果好。曹满瑞等研究认为子宫肌瘤直径过大（＞8 cm）、浆膜下肌瘤、卵巢动脉供血子宫、栓塞剂的选择等会影响UAE治疗的效果[4]。本组无效4例，其中2例肌瘤体积分别是150.72 cm3、291.95 cm3，均再次采取手术治疗。手术时发现1例是阔韧带肌瘤，1例宫底肌壁间肌瘤，卵巢动脉明显参与血供。未手术2例：1例宫颈后壁浆膜下肌瘤直径4 cm，栓塞后肌瘤质地变软，体积未缩小；1例是子宫多发肌瘤，其中含有壁间肌瘤和壁间凸向黏膜下肌瘤直径在3 cm，观察2年未见肌瘤缩小，可能与肌瘤大小及栓塞时子宫动脉痉挛，栓塞剂未能充分进入子宫动脉的分级血管内有关。采用“三级栓塞”可提高治疗有效率[5]。复发1例子宫肌瘤体积缩小后又略增大，患者无异常出血，彩超提示肌瘤血流并不丰富，故在密切随访中。
3.3 UAE对子宫内膜、卵巢功能存在一定的损伤：在较强的栓塞力度和抗癌药物的双重作用下，子宫内膜会出现全部或部分损伤；液体栓塞剂可对卵巢的血管网造成完全彻底的破坏。故栓塞剂类型和直径的选择，影响子宫内膜的修复、卵巢功能恢复[6]。本组均选用可吸收的凝胶海绵颗粒做栓塞剂。其优点是价廉、在起到对子宫肌瘤有效治疗同时，不至于误栓时引起周围器官缺血坏死；尤其是对有生育要求的患者，即可避免子宫内膜的完全损伤，又不能永久破坏卵巢血管网，可保护好卵巢动脉血供。本组复发2例，其中1例是子宫肌瘤合并贫血，UAE治疗后，月经量明显减少，肌瘤明显缩小了59.4%至直径为2 cm，但在45个月后再次
出现月经量过多，诊断性刮宫内膜病理是子宫内膜息肉。说明选用凝胶海绵颗粒做栓塞剂，UAE对子宫内膜血运影响可恢复；故若采用凝胶海绵颗粒做栓塞剂治疗功能性子宫出血，不能达到远期治疗效果。本组观察到4例妊娠，最短发生在UAE治疗后2个月。1例暂时性闭经，3个月后月经恢复。UAE治疗后1年闭经1人（年龄50岁）。
3.4 经济价值：Vokers等研究显示，采取子宫切除和UAE治疗子宫肌瘤的患者观察24个月，所花费用UAE低于子宫切除者（＄ 11 626：＄ 18 563）；其中住院治疗费用中UAE费用是＄ 6 688，开腹子宫切除费用是＄ 8 313[7]。在我国子宫肌瘤作为医保单病种，二级医院开腹子宫切除治疗费用是4 388元，腔镜治疗费用是5 177元，路径规定治疗天数≤11 d。我院使用费用低廉的凝胶海棉作为栓塞剂采用UAE治疗子宫肌瘤平均费用是（6 879.27±517.36）元，住院天数（6.79±2.10）d。若使用其他的栓塞剂如PVA、KMG、葡聚糖微球Dextran等，费用将更高。UAE需要高值耗材，且UAE治疗子宫肌瘤未纳入医保报销范畴，这在一定程度上限制了此技术的开展。
研究提示，采用明胶海绵作为栓塞剂采用UAE治疗子宫肌瘤有确切的近期和中远期疗效，但不能完全取代传统手术治疗。
4 参考文献
[1] Siskin G,Tublin ME,Stainken BF,et al.Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosise clinical response and evaluation with MR imaging[J].AJR Am J Roentgenol,2001,177(2):297.
[2] White AM,Spies JB.Uterine fibroid embolization[J].Tech Vasc Interv Radiol,2006,9(1):2.
[3] Park,Amy J,MD a,et al.Incidence and risk factors for surgical intervention after uterine artery embolization[J].American Journal or Obstetrics & Gynecology,2008,12(3):671.
[4] 曹满瑞,何健龙,刘炳光,等.子宫肌瘤动脉栓塞治疗近期无效病例分析[J].中国妇幼保健,2007,29(22):3658.
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[6] 刘 萍,陈春林,高绿芬,等.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗后妊娠及结局分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,28(22):446.
[7] Vokers,Nicole,Wouter,et al.Economic Evaluation of Uterine Artery Embolization versus Hysterctomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids:Results from the Randomized EMMY Trial[J].Journal of Vascual &Interventional Radiology,2006,19(7):1007.
