摘 要：目的：探讨股骨骨折术后内固定断裂的原因，研究二次手术的最佳方案。方法：对收治的36例股骨骨折术后内固定断裂病例进行回顾性，分析导致固定物断裂的常见原因，并根据这些原因改进再次手术时对内固定物的选择。结果：36例患者均得到随访，随访时间13～36个月，平均18个月，骨折全部愈合。结论：股骨骨折术后内固定断裂第2次手术要尽可能采用髓内固定，对骨折部位充分植骨，并正确指导患者进行康复训练，以保证骨折顺利愈合。
关键词：股骨骨折；内固定断裂；原因分析；治疗对策
文章对巩义市人民医院自2001年～2008年收治的36例股骨骨折术后内固定断裂病例进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共36例，其中男30例，女6例，年龄27～83岁，平均46岁。骨折部位：股骨近端6例，股骨中段26例，股骨远端4例。断裂原因：再次摔伤断裂12例，下蹲搬重物断裂6例，打趔趄致断裂6例，一般行走断裂5例，康复训练时断裂7例。原骨折类型：横断形骨折11例，斜形骨折10例，粉碎性骨折15例。原骨折固定方式：梅花针固定3例，带锁髓内钉固定5例，加压钢板固定23例，角状钢板固定5例，内固定物断裂距第1次手术时间3～8个月，平均4.5个月。
1.2 手术方法：本组36例中有1例患者系梅花针断裂者，因骨折无明显移位，断端无骨吸收，可见明显骨痂，仅给与患肢石膏固定，最终骨折完全愈合，后仅取出股骨近端断裂的梅花针，随访2年未见不适。其余35例均手术治疗。具体方法是按原切口切开，逐层分离，显露断端，将原内固定取出，清理断端机化组织，切除骨折端硬化部分，打通远近端髓腔，断端修整至两端能充分接触。断端复位后，选择合适的内固定物重新固定。本组采用加压钢板固定6例，髓内钉固定30例，术中全部取自体髂骨行骨折端骨移植，术后根据骨折稳定程度短时石膏外固定。
2 结果
36例患者均得到随访，随访时间13～36个月，平均18个月，骨折全部愈合，无发生感染病例。但其中有1例患者在取出髓内钉后出现股骨头坏死，3例患者存在患肢膝关节活动受限的问题。
3 讨论
3.1 内固定断裂原因分析：导致股骨骨折术后内固定断裂有患者自身的因素，但更多地应该从治疗方法上查找原因，以便今后避免或减少类似问题的发生。①股骨骨折多系高能量损伤：骨折端粉碎，影响骨折端的血供，导致骨折延迟愈合或不愈合。本组病例中粉碎性骨折共15例，占42%，说明骨折类型与骨不愈有明显关系。而骨折延迟愈合或不愈合极易导致内植物的断裂。②没有遵循生物力学固定的原则：手术当中过于强调解剖复位，骨膜剥离过多，造成局部血供进一步破坏而引起骨不愈，在负重行走阶段，内固定物不断承受应力，最后导致疲劳断裂。③内固定方式选择不当：对于股骨干骨折，在条件允许的情况下要尽可能地选择髓内钉固定。髓内钉属中央型内夹板固定，固定后对力学传导是分享式的，且髓内钉本身受到的弯曲应力很小，对肢体的生物力学干扰少，属微创手术。对于稳定性骨折，最好采用闭合复位的方法进行髓内钉固定，这样可以最大限度的保护骨折端的血运不被破坏，为骨折的愈合提供良好的基础。对于不稳定性骨折采用髓内钉固定，如果采取切开复位，要尽可能地减少对骨膜的剥离，尤其是对粉碎性骨块，尽量不使其完全游离，否则就更大地破坏骨折端的血运，使髓内髓外的血运均受到干扰，术后延迟愈合或不愈合的可能性增大，这样就容易造成髓内钉主钉断裂。本组病例中髓内钉断裂者即没有严格遵循这一原则，为了追求解剖复位，做了很大的手术切口，对粉碎的骨块做了广泛游离，并加以钢丝捆扎，表面上看骨折复位良好，而实际上这样严重破坏了骨折部位的血供，大大增加了骨折愈合的难度，在负重行走阶段最终导致髓内钉断裂，教训不可谓不深刻。文献报道股骨粉碎性骨折采用加压钢板固定发生骨不连及钢板断裂者较多，这与我们的病例情况吻合。股骨粉碎性骨折骨块多位于股骨后内侧，为了达到解剖复位和固定进行骨膜剥离，破坏血供，影响骨折愈合，如果骨折端间隙过大，局部稳定性差，加上内固定物的应力遮挡，在骨折愈合前早期活动及负重时，股骨承受的应力完全作用于钢板上，很容易造成钢板的弯曲断裂。对于老年患者，由于本身存在着骨质疏松的情况，选用钢板固定，螺钉的把持力大大降低，引起骨折固定不牢固，钢板松动，极易造成骨折端不稳定，即使钢板不断裂，也容易出现螺钉拔出而使固定失效。④内固定物长度不够：对于行钢板固定者，钢板的长度至少应该是骨折端直径的4～5倍，且要有适当的厚度，在骨折线两端至少要有4枚螺钉固定。如果钢板长度不够，且钢板过于单薄，在骨折未愈合前极易发生断裂；在本组钢板断裂的病例中，部分病例没有遵循钢板张力侧固定的原则，而是将钢板固定到前侧。对于髓内钉固定的病例，部分病例存在着进针点选择不当的问题。正确的进针点应该为大粗隆顶点稍内稍后侧，如果进针点位于大粗隆尖端，经此点扩髓常为偏心扩髓，插入主钉后不能使主钉位于股骨中轴线上，应力分布不均，钉受到弯曲应力的影响，易造成主钉断裂。另外，髓内钉的粗细及长短的选择必须恰当，如果不恰当，也容易导致髓内钉断裂[1-2]。
对于术后的康复指导，手术医生应该给予高度重视。功能锻炼要遵循循序渐进的原则，避免过早旋转、过度屈曲及负重。本组病例中，有数例是在康复训练过程中发生内固定断裂的。这种病例多见于钢板固定的患者。因钢板固定后基本都要给与一定时间的外固定，如果外固定时间过长，那么去除外固定后会出现膝关节僵直。如果患者不知道遵循循序渐进的原则，企图用暴力消除关节的僵直，则可导致钢板断裂。所以，强调除了术中牢靠固定，尽量减少外固定的时间外，在外固定期间，每隔3天，应该取下石膏，活动膝关节数次，在关节粘连形成之前即消除粘连的因素，这样对于以后的康复大有裨益[3]。
3.2 股骨第2次固定方式的选择：选择正确有效的固定方式固定是保证骨折顺利愈合、防止内固定物断裂的首要条件，固定方式必须根据原骨折类型、骨折部位、骨质条件、骨不愈的病理分型及原骨折固定方式进行适当的选择。本组随访的36例病例中，采用钢板固定为6例，采用顺行带锁髓内钉固定24例，采用逆行带锁髓内钉固定6例。无论采用钢板还是髓内钉固定，钢板或髓内钉的长度一定要大于原来的长度，这样才能保证有牢靠的固定效果。要重视骨折端的植骨，尤其是骨折端骨萎缩的病例，更应该引起足够的重视。要尽量采用自体松质骨髂骨进行植骨，在植入时必须与受区紧密接触，植于骨折线周围，充分填满空腔，并给予加压，防止松动脱落。必要时加用造盖植骨，以确保骨折牢固愈合。
4 参考文献
[1] 郑季南.股骨干骨折再手术治疗38例[J].骨与关节损伤杂志,2004,2(5):846.
[2] 陈洪瑜.股骨干骨折带锁髓内钉固定术后断钉2例[J].骨与关节损伤杂志,2004,7(26):4973.
[3] 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].北京:人民军医出版社,2005:76.
