摘 要：目的：探讨新式剖宫产术中手取胎头技巧防子宫切口延裂。方法：对新式剖宫产手术中用顶、推子宫切口下缘使胎头滑出法手取胎儿进行回顾性分析。结果：效果良好，子宫切口无延裂。结论：剖宫产术中利用推、顶子宫切口下缘、滑出胎头法手取胎儿，可以避免子宫切口延裂，有效避免产后出血。
关键词：剖宫产；取胎儿；技巧；预防子宫切口延裂；产后出血
近年来，各种原因使剖宫产率逐年上升：其中胎儿宫内缺氧占相当大比例；巨大儿的发生率升高，较大胎头无法入盆；第一产程中出现头盆不称，胎头不下降致产程延长，以上这些因素均需剖宫产。剖宫产术中胎头较大、胎头位置较低、子宫下段形成差、子宫切口过小、麻醉效果较差导致取胎头较困难，易出现子宫切口延裂导致产后出血。产后出血是产科严重的并发症，也是产妇死亡的重要原因之一。所以有效的预防产后出血，是降低产妇死亡的关键。现对4年来剖宫产术中手取胎头技巧预防子宫切口延裂进行回顾性分析，共观察产妇323例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我科于2001年3月开始实行新式剖宫产术。选取2006年1月～2009年12月在我科住院手术分娩产妇共753例，其中初产妇473例，经产妇197例，二次剖宫产83例。孕周35～43周，平均39+5周；年龄21～39岁，平均30岁。其中有娩头困难的头位剖宫产323例，如：胎头高浮，且胎头双顶径≥9.7 cm；胎头先露较低，低于棘下2 cm；估计胎儿体重≥3 750 g等，均采用徒手娩头法。
1.2 方法：采用回顾性资料分析方法。手术方式均参照北京大学第一临床医院报道的方法，麻醉均采用连续性硬膜外麻醉[1]。娩头技巧：①腹壁切口根据胎头双顶径，估计可娩出胎头即可，切口无需太大（因为皮肤有弹性），子宫下段弧形切口10～12 cm；②破膜后先吸羊水，在羊水逐渐减少的过程中，尽量使胎头抵达子宫切口：胎头高浮时，助手在宫底加压；胎头位置较低时，上提胎肩或自阴道上推胎头；③娩胎头时，术者的手不进入宫腔，先用四指将子宫切口下缘向胎头下方顶、推，助手在宫底加压，让胎头自然滑出子宫切口进入术者掌心，然后轻托胎头带出腹腔，完成娩头动作；④娩胎头时，子宫纵轴要直，助手压宫底部位很关键，要使胎头自行滑出子宫切口，再手托胎头娩出；⑤无论胎头是何种胎方位，都不用旋转胎头，均可徒手娩出胎儿。
2 结果
本组323例头位剖宫产，术中均采用徒手娩胎头法。娩头时间最长不超过90 s，均娩头成功，无一例子宫切口延裂致产后出血。无论胎儿是枕前位、枕后位、枕横位，均无需转动胎头。新生儿评分≤6分共8例，评分≤4分共2例，均复苏成功，无一例新生儿产伤或死亡。
本组323例剖宫产手术，手取胎头困难的主要因素分析如下：其中胎头高浮102例；胎头双顶径≥9.7 cm 97例，胎先露位于棘下2 cm 46例（包括宫口开全改剖宫产）；胎儿体重≥4 000 g 31例；其他因素如：子宫下段形成差、麻醉效果差等47例。均徒手娩胎头成功。
娩头困难原因所占比例：①胎头高浮102例占31.5%；②胎头较大97例占30%；③巨大胎儿31例占9.5%；④胎先露位置低于棘下2 cm 46例占14%；⑤麻醉效果欠佳23例占7.1%；⑥子宫下段形成差19例占5.9%；其他如子宫切口过小5例占2%。
3 讨论
剖宫产是解决难产的有效手段之一，取出健康无损伤的活婴是手术的目的，成功娩出胎头是手术最关键的步骤，若处理不当，则可导致子宫切口延裂，周围脏器损伤，新生儿窒息甚至新生儿损伤，严重者可引起新生儿死亡[2]。近年来，剖宫产率上升，巨大儿等因素导致娩头困难的发生率亦增多，为避免子宫切口延裂的发生，术前应对孕产妇进行详细的资料分析，包括病史、查体、胎儿大小估计、胎头双顶径、胎头位置高低、临产时间的长短等全面了解，做到术前心中有数。
在娩头困难的原因中，胎头高浮102例占31.5%，是主要因素，其次是胎头较大97例占30%。在娩胎头时，无论胎头是哪种情况，都不要急于托头，首先尽量使胎头贴近子宫切口后方，再用顶、推子宫切口下缘的方法娩出胎头。胎头位置较低者，术者和助手要相互配合，首先提、拉胎肩，使胎头脱出盆底，然后术者左手固定胎头，右手采用推、顶子宫切口下缘的方法娩出胎头。对于子宫下段形成较差者，可于子宫切口上、下缘行2～3处纵型小切口，长1～1.5 cm，胎儿娩出后，子宫收缩，小切口不需单独缝合。巨大儿，必须在术前充分估计胎儿大小，腹壁切口与子宫切口必须足够大，仅3例子宫切口向俩侧延裂1.5 cm，未伤及子宫血管，所以无大出血发生。麻醉效果不理想，导致腹壁横切口梗阻，可于腹直肌处注入局部麻醉药，使肌肉松弛，情况危急时可离断一侧腹直肌。原因不明的娩头困难，可能为助手与术者的熟练操作和默契配合，二者应充分沟通和协作，使剖宫产娩头困难系数降低，避免人为的娩头困难。
总之，通过这种手取胎头技巧观察，剖宫产术中利用推、顶子宫切口下缘、滑出胎头法手取胎儿，可以有效防止子宫切口延裂导致的产后出血。
4 参考文献
[1] 马彦彦.新式剖宫产术[M].北京:北京科学技术出版社,1997:29.
[2] 曹迎九.新式剖宫产260例娩头技巧[J].中国现代妇产科学杂志,2005,23(1):33.
