摘 要：目的：评价重组人p53基因腺病毒注射液（rAd-p53）瘤内注射联合I125粒子组织间植入对肝癌残余灶的近期疗效。方法：38例经TACE及物理消融治疗后的肝癌患者，发现肝癌残余灶69个。17例患者行rAd-p53瘤内注射联合I125粒子植入；21例行单独I125粒子植入。结果：两组治疗后1、2和6个月有效率（CR+PR）差异有统计学意义（P＜0.05）。同一组患者治疗前、后Karuafsky评分差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：rAd-p53瘤内注射联合I125粒子植入对肝癌残余灶的疗效优于单独的I125粒子植入术。
关键词：p53；基因疗法；近距离放射治疗；放射性粒子；肝癌
经肝动脉栓塞化疗、消融治疗及I125粒子组织间植入近距离放射治疗已经成熟运用于肝细胞性肝癌的治疗，但单一治疗方式疗效不尽理想[1]。部分肿瘤对放射治疗表现出抗拒性，这种抗拒性与p53基因表达异常有关[2]。重组人p53腺病毒注射液（Recombinant Human Adenovirusmediated p53，rAd-p53）瘤内注射能增加放疗敏感性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：按原发性肝癌诊断标准（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订）确诊的肝癌患者38例[3]。其中男26例，女12例，年龄35～78岁，平均（61.5±13.1）岁。所有患者入组前均经过肝动脉栓塞化疗（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）（其中30例经过微波或射频消融治疗），CT增强检查诊断为肿瘤残留。每个患者有1～3个残余灶，大小1～3 cm，共有69个病灶。有17个患者30个病灶行rAd-p53联合I125治疗；21个患者39个病灶行单独I125粒子植入术。
1.2 治疗方法：I125粒子植入术：术前根据CT图像，按放射性粒子植入治疗计划系统（TPS）设定肿瘤靶区剂量、粒子数量和粒子空间排列。局部麻醉，CT引导下18 G植入针穿刺至肝癌残余灶后用粒子枪后退式植入粒子，间距0.5 cm，边缘包括肿瘤边界外1 cm。
联合治疗组：I125粒子植入后，经粒子植入针套管多点局部注射rAd-p53（商品名：今又生），1支/次，1×1012 VP/ml，用2～4 ml生理盐水稀释后注射。
1.3 观察指标及疗效评价：I125粒子植入术后1、2和6个月行增强CT检查。根据WHO《肿瘤客观疗效评定标准》，二维法计算肿瘤大小：肿瘤最大横径×最大垂直径。评价标准：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）。对比治疗前后的症状、体征、一般状况（Karuafsky评分）及化验室检查（包括：血常规、凝血功能、肝肾功能及甲胎球蛋白）。
1.4 统计学方法：运用SPSS 15.0软件分析，两组间肝癌残余灶体积的差异采用t检验；两组之间Karuafsky评分的比较用非参数检验中两个独立样本检验；同一组治疗前后Karuafsky评分的比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效：联合治疗组治疗后1个月、2个月、6个月的有效率（CR+ PR）分别为93.33%、93.33%、96.67%，单独I125组治疗后1个月、2个月、6个月有效率分别为74.36%、79.49%、74.36%，两组患者治疗后有效率差异有统计学意义（P＜0.05）（t值为8.23，P值为0.014）。2个月后复查AFP，26例AFP升高者中，术后下降者为20例。见表1。
表1 肝癌残余灶rAd-p53联合I125治疗组和I125组疗效比较[个（%）]
组别瘤灶数治疗后1个月治疗后2个月治疗后6个月
CRPRSDPDCRPRSDPDCRPRSDPDp53联合I125组304（13）24（80）1（3）1（3）14（47）14（47）1（3）1（3）14（47）15（50）0（0）1（3）I125组392（5）27（69）8（21）2（5）9（23）22（56）5（13）3（8）9（23）20（51）5（13）5（13） 治疗前后，两组之间Karuafsky评分差异无统计学意义（P＞0.05）。同一组治疗后1、2和6个月与治疗前比较Karuafsky评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组治疗前后Karuafsky评分的变化（）
组别病例数治疗前治疗后P值
1个月2个月6个月
p53联合I125组1762.66±11.7968.64±13.3269.98±18.9870.14±21.11＜0.05I125组2160.39±7.4669.19±16.7168.86±21.1469.75±29.32＜0.05P值
＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05
2.2 不良反应：17例患者接受rAd-p53治疗后，Ⅰ度发热（＜38℃）5例，发生率为29.41%；Ⅱ度发热（38℃～40℃）9例，发生率为52.94%；Ⅲ度发热（＞40℃）3例，发生率为17.65%。对症处理后恢复正常。未见大出血、胆汁瘘、胆囊炎及肠瘘等严重并发症。未见放射性粒子迁移及白细胞减低。
3 讨论
肝细胞性肝癌是放射敏感性肿瘤，但由于正常肝组织的放射耐受剂量远低于治疗剂量，制约了传统放疗的应用[4]。I125粒子组织间植入术通过CT引导，将放射性粒子植入肿瘤，通过发出持续、短距离的放射线杀灭癌细胞[5]。I125是低能量的放射性核素，所发出的低能射线随距离的增加迅速衰减。这个特点使其拥有局部适形放疗的优势，能将最大量的放射线强度发射到肿瘤部位，而周围正常组织接受的剂量很少。本实验有5例植入粒子距胆囊或肠管不足0.5 cm，6例距门脉不足1.0 cm，均未发生胆囊炎、肠管坏死及大出血，但病灶坏死，得到良好控制。
p53基因的正常功能对肿瘤细胞的凋亡和提高放射敏感性起关键性作用[6]。现已有研究证实在体外通过导入野生型p53能重建肝癌细胞内变异的p53基因功能，从而提高肿瘤细胞的放疗敏感性；而且rAd-p53对内源性p53基因呈突变型的肝癌细胞的治疗及放疗增敏作用强于对野生型p53基因肝癌细胞的作用。这一结论在本临床实验和适形外照射的相关研究中得到证实[7-9]。
以上结果提示瘤内注射重组人p53腺病毒联合I125粒子放疗，对动脉栓塞化疗或消融治疗后的肝癌残余灶是安全有效的，有明显的放射增敏作用，是一种新的治疗手段。目前因为病例数少、长期生存结果尚在随访，rAd-p53的使用剂量也缺少有力的实验说明。但这种联合治疗仍表明了一种新的发展方向，值得进一步探讨。
4 参考文献
[1] Rossi L,Zoratto F,Papa A,et al.Current approach in the treatment of hepatocellular carcinoma[J].World J Gastrointest Oncol,2010,2(9):348.
[2] 王承红.p53基因在肿瘤放疗中的研究进展[J].医学综述,2010,16(2):205.
[3] 中华医学会.临床诊疗指南·肿瘤分册[M].北京:人民卫生出版社,2005:322.
[4] Seong J.Challenge and hope in radiotherapy of hepatocellular carcinoma[J].Yonsei Med J,2009,50(5):601.
[5] 吕 进,曹秀峰.碘-125粒子
植入治疗肝细胞癌的剂量学[J].世界华人消化杂志,2008,16(29):3295.
[6] 陈开运,向国安,王汉宁,等.粒子植入放疗联合肝动脉化疗栓塞治疗肝癌的临床研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2007,16(6):447.
[7] 张沁宏,向德兵,卿 毅,等.重组人p53腺病毒增强肝癌细胞放疗的敏感性[J].中国肿瘤生物治疗杂志,2008,15(5):458.
[8] 张 靖.腺病毒介导的p53基因治疗肝癌的给药途径研究进展[J].国外医学·临床放射学分册,2007,30(1):58.
[9] Yang ZX,Wang D,Wang G,et al.Clinical study of recombinant adenovirus-p53 combined with fractionated stereotactic radiotherapy for hepatocellular carcinoma[J].J Cancer Res Clin Oncol,2010,136(4):625.
