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老年蛛网膜下腔出血60例临床分析

2015-11-06 09:22 来源:学术参考网 作者:未知

摘 要:目的:探讨老年蛛网膜下腔出血的临床特征。方法:回顾性分析60例老年蛛网膜下腔出血患者的临床资料。结果:老年蛛网膜下腔出血发病率较高,临床表现不典型,易误诊,并发症多,治疗棘手,预后差。结论:老年蛛网膜下腔出血应引起临床医师高度重视。

关键词: 老年患者;蛛网膜下腔出血;诊断治疗
  蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage,SAH)是指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔,又称原发性SAH。不同于脑实质出血破入蛛网膜下腔引起的继发性SAH。SAH是神经内科急症之一,病死率高,约占脑卒中的6%~8%,可发生于任何年龄,尤其青壮年多见。但近年来研究发现,老年SAH并非少见。2004年1月~2010年1月陕西省铜川市人民医院共收治各型60岁以上老年脑卒中患者350例,其中SAH 60例,占17%。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料:本组60例,其中男42例,女18例,年龄61~90岁,平均72.5岁。61~70岁38例,71~80岁15例,81~90岁7例。发病1周内入院52例,10 d内入院8例。全部病例既往均无SAH病史,其中患脑梗死24例,脑实质出血8例。基础疾病:高血压病48例,冠心病37例,糖尿病8例,肺源性心脏病18例。
1.2  发病情况:急性起病48例,占80%,缓慢发病12例,占20%,无明显诱因20例,占33.3%;在发病诱因中,排便时发病25例,情绪激动11例,其他4例。
1.3  临床表现:症状和体征表现各异。有13例(21.7%)出现前兆渗漏现象,即发病前2周内有不同程度头痛、头晕、视力改变或颈强直。符合典型SAH表现者即实质头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性仅41例,占68.3%。其余19例患者中,头昏8例,癫痫局灶样发作3例,意识障碍3例,精神障碍2例,无任何症状3例。全部病例中,有局灶性体征如偏瘫、失语、偏盲及一侧动眼神经麻痹者28例,占46.7%;伴眼底出血者12例,占20%。按美国动脉瘤协作研究组提出的分级标准进行分级:Ⅰ级5例,占8.3%;Ⅱ级23例,占38.3%;Ⅲ级27例,占45%;Ⅳ级3例,占5%;Ⅴ级2例,占5%。
1.4  头颅CT及腰穿:全部病例均行头颅CT检查,共计98人次。阳性者42例,占70%。CT表现为蛛网膜下腔、桥池、枕大池、侧脑室、大脑前后纵裂及脑沟回的表面充满血液或脑室扩张。18例行腰穿脑脊液检查,血性脑脊液10例,脑脊液黄变8例。
1.5  合并症及误诊情况:合并肺部感染46例,尿路感染19例,心绞痛发作6例,急性心肌梗死2例,糖尿病酮症酸中毒2例,急性肾衰3例,严重水电解质酸碱紊乱20例。误诊为脑梗死12例,脑出血12例,一过性脑缺血3例,总误诊率达45%。
1.6  治疗及转归:入院后入ICU室,严密检测生命体征变化,给予一般处理及对症治疗,包括安静卧床,吸氧,降低颅内压,控制血压,镇静止痛,控制精神症状,抗抽搐,纠正水电解质酸碱平衡紊乱,抗感染支持等。同时合理应用止血药物如6-氨基己酸,对羧基苄胺等防止再出血,常用尼膜同10~20 mg/d缓慢静脉滴注,1 mg/h,连续5~14 d,注意监控血压。或者尼莫地平口服,20~40 mg/次,3次/d。预防脑血管痉挛及迟发性血管痉挛再出血。本组中有25例行脑脊液引流及置换术,无一例行外科手术治疗。60例患者中,治愈28例,占46.7%;好转19例,占31.7%;恶化4例,占6.7%;死亡9例,占15%。
2 讨论
  本组资料显示,老年SAH有如下特征:①与中青年SAH相比,缓慢起病方式教多,症状不典型,未引起足够重视,以致延迟入院,治疗不及时,造成严重后果;②临床表现缺乏特异性。老年患者多因动脉粥样硬化微动脉瘤破裂而发病,出血速度慢,出血量也少,且多伴有脑萎缩,脑室和蛛网膜下腔扩大,可缓冲脑水肿继发的颅内压增高,故头痛和脑膜刺激征轻或无。加之老年人生理功能减退,神经细胞减少,故老年患者的意识障碍和精神症状较为突出,临床上极易误诊为其他神经系统疾病[1];③诊断主要靠头颅CT及腰穿脑脊液检查,根据老年人自身特征,当出现头晕,轻度头痛,抽搐,意识障碍,虽无典型的脑膜刺激征,也应考虑SAH,及时行头颅CT或脑脊液检查,明确诊断;④老年患者基础疾病教多,卧床后极易发生肺部感染,本组高达76.7%,治疗颇为棘手,预后差,死亡率高。在治疗方式上,首选非手术治疗,根据情况酌情选择脑脊液置换术。本组25例行此种疗法,仅死亡2例;⑤老年人SAH后发生脑血管痉挛的机率很高,2~3周为迟发型脑血管痉挛高峰期,极易合并二次出血。本组迟发型脑血管痉挛发生率达100%。研究认为,其发生机理主要涉及[2]:血液对血管壁的机械性刺激;血管活性物质的作用;血管壁结构的破坏;血管壁炎性反应和免疫反应等因素的影响;血容量不足等。脑血管痉挛是SAH最严重的并发症,早期足量应用尼莫地平可有效防治其发生。重症者采用微量泵24 h持续泵入尼莫地平注射液;⑥老年SAH患者SAH后脑积水的发病率较高。本组经头颅CT证实发生脑积水37例,占61.7%。分析认为,老年人蛛网膜下腔的腔隙较大,易出现弥散性积血[3]。尤其是脑室铸型、血块堵塞中脑导水管,以及随着年龄的增长,脑脊液的吸收能力减弱,而脑室为缓冲外力的撞击逐渐变大,加之高血压,脑脊液循环障碍,抗纤维蛋白溶解药物的使用,低钠血症等多种因素,最终导致脑积水形成。
  综上所述,老年SAH临床上并非少见,症状体征表现各异,误诊率高,并发症多,治疗困难,预后差,应引起临床医生高度重视。
3 参考文献
[1] 刘  健,六窗溪,杨  华,等.蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛26例临床治疗[J].贵州医药,2004,28(4):323.
[2] 汪千真,李少春.脑脊液置换联合尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血临床观察[J].中国实用医药,2007,2(15):2998.
[3] Grraff-radford N R,James T,Adames HP,et al.Factors associated with hydrocephalm after subarachniod hemorrhage[J].Arch Neurol,1989,46(3):749.

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