摘 要：目的：探讨老年蛛网膜下腔出血的临床特征。方法：回顾性分析60例老年蛛网膜下腔出血患者的临床资料。结果：老年蛛网膜下腔出血发病率较高，临床表现不典型，易误诊，并发症多，治疗棘手，预后差。结论：老年蛛网膜下腔出血应引起临床医师高度重视。
关键词： 老年患者；蛛网膜下腔出血；诊断治疗
蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。不同于脑实质出血破入蛛网膜下腔引起的继发性SAH。SAH是神经内科急症之一，病死率高，约占脑卒中的6%～8%，可发生于任何年龄，尤其青壮年多见。但近年来研究发现，老年SAH并非少见。2004年1月～2010年1月陕西省铜川市人民医院共收治各型60岁以上老年脑卒中患者350例，其中SAH 60例，占17%。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组60例，其中男42例，女18例，年龄61～90岁，平均72.５岁。61～70岁3８例，71～80岁15例，81～90岁7例。发病１周内入院52例，10 d内入院8例。全部病例既往均无SAH病史，其中患脑梗死24例，脑实质出血8例。基础疾病：高血压病48例，冠心病37例，糖尿病8例，肺源性心脏病18例。
1.2 发病情况：急性起病48例，占80%，缓慢发病12例，占20%，无明显诱因20例，占33.3%；在发病诱因中，排便时发病25例，情绪激动11例，其他４例。
1.3 临床表现：症状和体征表现各异。有13例（21.7%）出现前兆渗漏现象，即发病前2周内有不同程度头痛、头晕、视力改变或颈强直。符合典型SAH表现者即实质头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性仅41例，占68.3%。其余19例患者中，头昏8例，癫痫局灶样发作3例，意识障碍3例，精神障碍２例，无任何症状３例。全部病例中，有局灶性体征如偏瘫、失语、偏盲及一侧动眼神经麻痹者28例，占46.7%；伴眼底出血者12例，占20%。按美国动脉瘤协作研究组提出的分级标准进行分级：Ⅰ级5例，占8.3%；Ⅱ级23例，占38.3%；Ⅲ级27例，占45%；Ⅳ级3例，占5%；Ⅴ级2例，占5%。
1.4 头颅CT及腰穿：全部病例均行头颅CT检查，共计98人次。阳性者42例，占70%。CT表现为蛛网膜下腔、桥池、枕大池、侧脑室、大脑前后纵裂及脑沟回的表面充满血液或脑室扩张。18例行腰穿脑脊液检查，血性脑脊液10例，脑脊液黄变８例。
1.5 合并症及误诊情况：合并肺部感染46例，尿路感染19例，心绞痛发作6例，急性心肌梗死2例，糖尿病酮症酸中毒2例，急性肾衰3例，严重水电解质酸碱紊乱20例。误诊为脑梗死12例，脑出血12例，一过性脑缺血3例，总误诊率达45%。
1.6 治疗及转归：入院后入ICU室，严密检测生命体征变化，给予一般处理及对症治疗，包括安静卧床，吸氧，降低颅内压，控制血压，镇静止痛，控制精神症状，抗抽搐，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，抗感染支持等。同时合理应用止血药物如６-氨基己酸，对羧基苄胺等防止再出血，常用尼膜同10～20 mg/d缓慢静脉滴注，1 mg/h，连续5～14 d，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40 mg/次，3次/d。预防脑血管痉挛及迟发性血管痉挛再出血。本组中有25例行脑脊液引流及置换术，无一例行外科手术治疗。60例患者中，治愈28例，占46.7%；好转19例，占31.7%；恶化4例，占6.7%；死亡９例，占15%。
2 讨论
本组资料显示，老年SAH有如下特征：①与中青年SAH相比，缓慢起病方式教多，症状不典型，未引起足够重视，以致延迟入院，治疗不及时，造成严重后果；②临床表现缺乏特异性。老年患者多因动脉粥样硬化微动脉瘤破裂而发病，出血速度慢，出血量也少，且多伴有脑萎缩，脑室和蛛网膜下腔扩大，可缓冲脑水肿继发的颅内压增高，故头痛和脑膜刺激征轻或无。加之老年人生理功能减退，神经细胞减少，故老年患者的意识障碍和精神症状较为突出，临床上极易误诊为其他神经系统疾病[1]；③诊断主要靠头颅CT及腰穿脑脊液检查，根据老年人自身特征，当出现头晕，轻度头痛，抽搐，意识障碍，虽无典型的脑膜刺激征，也应考虑SAH，及时行头颅ＣＴ或脑脊液检查，明确诊断；④老年患者基础疾病教多，卧床后极易发生肺部感染，本组高达76.7%，治疗颇为棘手，预后差，死亡率高。在治疗方式上，首选非手术治疗，根据情况酌情选择脑脊液置换术。本组25例行此种疗法，仅死亡２例；⑤老年人SAH后发生脑血管痉挛的机率很高，2～3周为迟发型脑血管痉挛高峰期，极易合并二次出血。本组迟发型脑血管痉挛发生率达100%。研究认为，其发生机理主要涉及[2]：血液对血管壁的机械性刺激；血管活性物质的作用；血管壁结构的破坏；血管壁炎性反应和免疫反应等因素的影响；血容量不足等。脑血管痉挛是SAH最严重的并发症，早期足量应用尼莫地平可有效防治其发生。重症者采用微量泵24 h持续泵入尼莫地平注射液；⑥老年SAH患者SAH后脑积水的发病率较高。本组经头颅CT证实发生脑积水37例，占61.7%。分析认为，老年人蛛网膜下腔的腔隙较大，易出现弥散性积血[3]。尤其是脑室铸型、血块堵塞中脑导水管，以及随着年龄的增长，脑脊液的吸收能力减弱，而脑室为缓冲外力的撞击逐渐变大，加之高血压，脑脊液循环障碍，抗纤维蛋白溶解药物的使用，低钠血症等多种因素，最终导致脑积水形成。
综上所述，老年SAH临床上并非少见，症状体征表现各异，误诊率高，并发症多，治疗困难，预后差，应引起临床医生高度重视。
3 参考文献
[1] 刘 健,六窗溪,杨 华,等.蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛26例临床治疗[J].贵州医药,2004,28(4):323.
[2] 汪千真,李少春.脑脊液置换联合尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血临床观察[J].中国实用医药,2007,2(15):2998.
[3] Grraff-radford N R,James T,Adames HP,et al.Factors associated with hydrocephalm after subarachniod hemorrhage[J].Arch Neurol,1989,46(3):749.
