蛛网膜下腔出血患者的护理体会
蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脯及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流人蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。此外，临床还可见因脑实质内脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等，血液穿破脑组织流人蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10％，占出血性脑卒中的20％。[1】患者常因大量出血、再出血和并发脑血管痉挛而死亡。因此做好急性期的护理，对制止出血、减少复发、缓解血管痉挛、改善预后有十分重要的意义。我科g2004年至今共收治蛛网膜下腔出血患者35例，经临床精心护理后，均收到良好疗效。现将护理体会介绍如下。
1．临床资料
35例蛛网膜下腔出血患者，其中男22例，女13例，年龄最
大7O岁，最小30岁，平均年龄53岁。
2．护理体会
2、l心理护理：蛛网膜下腔出血患者常因头痛难忍而致烦躁不安，因此对于清醒病人应多与其沟通，告知病人头痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐缓解，消除患者紧张恐惧心理，积极配合治疗。
2．2严密观察病情变化
2．2．1勤巡视病房，观察病情变化：应特别注意观察瞳孔、头．痛、呕吐、血压等的变化。若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐呈射状、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔不等大、极度烦躁、意识障碍加重等，提示有脑疝的可能，要及时报告医生，并配合抢救。
2．2．2观察体温变化对于发热病人要及时查找发热原因，做好解释及相应处理工作。发热一般在出血后23天发生，对于中枢性发热，应及时采用物理降温，在头部放置冰枕，体表大血管处放置冰袋。
注意观察效果和反应，同时避免冻伤。体温降至38．5。C以下，可取下冰袋、冰枕。若有继发感染，还应根据医嘱给予抗感染治疗。
2．3卧床休息
向患者及家属解释卧床休息的必要性，以取得配合。绝对卧床休息4—6周，抬高头部l5—3O度，以降低颅内压，避免搬动。保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视。每日上下午酌情开窗通风2小时左右，保持病室空气新鲜。卧床期间给予气垫床。做好皮肤清洁护理，保持床铺干燥、平整、无渣屑，每2小时翻身一次，翻身时勿让患者用力，以防再出血。检查皮肤情况，井按摩受压部位皮呋，预防褥疮发生。对于烦躁病人，要加床挡，专人看护，以防坠床。
2．4饮食护理
保证营养供给，以增强机体抵抗力。以质软、营养丰富、易消化的食物为主。牛奶、瘦肉、鱼、粥类，均可食用。少量多餐，进食勿过饱，避免生冷、煎炸、硬固之品。若经15进食有困难，可经鼻饲管进行鼻饲，为保证营养供给，可将瘦肉、蔬菜、主食共同煮熟，调味后，用搅拌机打成流食，进行鼻饲。每日最少有两次饮食为咸食，以避免出现低钠血症。同时做好15腔护理，每周更换鼻饲管1次。
2．5保持大小便通畅
蛛网膜下腔出血患者需绝对卧床，因此要做好解释工作，使其在床上大小便，多给予患者粗纤维食物，多食蔬菜，多饮水，保持大便通畅。若出现便秘，嘱咐患者勿用力，以防再出血。可遵医嘱给予缓泻剂，必要时用开塞露或肥皂水灌肠。对于昏迷病人出现反射性尿失禁时，可留置导尿，保持尿管通畅和外阴部的清洁，每日行膀胱冲洗2次，尿道15护理2次，每周更换导尿管1次，避免尿路感染及排尿困难。
2．6预防并发症的发生
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或呕吐物。咳痰不畅时，可给予叩背，手握成碗状，自下而上、由外到内、沿肺底到肺尖和气管的走向，叩打背部，使气流震动肺部，松动痰液，以利咳出，必要时可先给予雾化吸入再叩背。对于昏迷病人，应2iJ-,时叩背一次，并给予氧气吸入，不仅能预防肺部感染，还可以改善脑缺氧，减轻脑水肿。
2．7恢复期的护理
帮助偏瘫病人进行肢体被动活动，应循序渐进，鼓励病人独立完成自理活动。对有语言障碍的病人，护理人员要态度和蔼，借助手势和口型与病人沟通，进行语言功能训练。
2．8出院指导
按医嘱定期复诊，合理安排休息与活动，避免劳累。保持心情舒畅，勿生气、郁闷、激动，以免再次出血。对于未完全康复出院的患者，应教会患者及家属基本的康复技能，以利早日康复。
病情确实挺重的。首先，必须挺过挽救生命这一关。医院提到了呼吸衰竭，难道有脑干损害吗？如果有的话，就严重了。至于蛛网膜下腔出血和颅内感染，这是由于脑外伤所致，还不至于危及生命。其次，要看病情稳定后存在什么样的功能障碍。目前，没有这方面的资料无法判断。比如，脑外伤的情况（偏瘫、言语障碍等）、脊柱损伤的情况（截瘫或二便障碍），以及多发骨折的情况等。
总之，家属要有心理准备。目前只能积极配合医生挽救生命了。
脑垂体瘤不算脑干的损伤；呼吸衰竭只要不是脑干损伤引起的，扛过这一段就稳定下来了。从补充的情况看，应该问题不大。
实验及临床研究表明，由于中枢神经系统存在可塑性，在大脑损伤后的恢复过程中，具有功能重建的可能性。国际上认为蛛网膜下腔出血引发的肢体运动障碍的患者经过正规的康复训练可以明显减少或减轻瘫痪的后遗症，有人把康复看得特别简单，甚至把其等同于“锻炼”，急于求成，常常事倍功半，且导致关节肌肉损伤、骨折、肩部和髋部疼痛、痉挛加重、异常痉挛模式和异常步态，以及足下垂、内翻等问题，即“误用综合征”。不适当的肌力训练可以加重痉挛，适当的康复训练可以使这种痉挛得到缓解，从而使肢体运动趋于协调。一旦使用了错误的训练方法，如用患侧的手反复练习用力抓握，则会强化患侧上肢的屈肌协同，使得负责关节屈曲的肌肉痉挛加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢复更加困难。其实，肢体运动障碍不仅仅是肌肉无力的问题，肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此，不能误以为康复训练就是力量训练。恢复期治疗目的就是改善头晕头痛、肢体麻木障碍、语言不利等症状，使之达到最佳状态；并降低蛛网膜下腔出血的高复发率。在日常的家庭护理康复治疗中，国内常使用肢体运动康复仪来对受损的肢体运动恢复。它本身以以神经促通技术为核心，使肌肉群受到低频脉冲电刺激后按一定顺序模拟正常运动，除直接锻炼肌力外，通过模拟运动的被动拮抗作用，协调和支配肢体的功能状态，使其恢复动态平衡；同时多次重复的运动可以向大脑反馈促通信息，使其尽快地最大限度地实现功能重建，打破痉挛模式，恢复自主的运动控制，尤其是家用的时候操作简便。这种疗法可使瘫痪的肢体模拟出正常运动，增强患者康复的自信心，最大限度恢复患者的肌张力和肢体运动。1、科学准确用药，预防脑梗塞复发蛛网膜下腔出血属于高复发不可逆性的急性脑血管意外，病人出院后仍需按医生嘱咐规律服药，控制好高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化的基础病变，并定期到医院复查。2、尽早、积极地开始康复治疗如前所述，蛛网膜下腔出血形成后会留下许多后遗症，如单瘫、偏瘫、失语等，药物对这些后遗症的作用是非常有限的，而通过积极、正规的康复治疗，大部分病人可以达到生活自理，有些还可以回到工作岗位。有条件者最好能到正规的康复医院进行系统康复。如因各种原因不能到康复医院治疗者，可购买一些有关方面的书籍和录像带，在家自己进行。康复宜及早进行。病后6-12个月内是康复的最佳时机，半年以后由于已发生肌肉萎缩及关节挛缩，康复的困难较大，但同样也会有一定的帮助。3、日常生活训练 患病后许多以前的生活习惯被打破，除了要尽早而正规地训练患肢，还应注意开发健肢的潜能。右侧偏瘫而平时又习惯使用右手（右利）的患者，此时要训练左手做事。衣服要做得宽松柔软，可根据特殊需要缝制特殊样式，如可以在患肢袖子上装拉锁以便去看病时测量血压。穿衣时先穿瘫痪侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧。4、面对现实，调整情绪 俗话说：“病来如山倒，病去如抽丝”。此话用在脑血管病人身上更贴切。面对既成事实，应调整好情绪，积极进行康复以尽早重返社会。严重的情绪障碍患者可请医生帮助，使用抗抑郁剂，如百忧解，对脑血管病后的抑郁焦虑情绪有良好的作用。5、后遗症的功能恢复护理（1）语言不利 语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。医护人员要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。必须尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。并配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能改善和恢复。（2）肢体功能障碍 急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下，多利用可以家用型的肢体运动康复仪指导和辅助其进行功能锻炼，从简单的屈伸开始，要求活动充分，合理适度，避免损伤肌肉和关节，每天2～4次，每次5～30分钟。并配合药物治疗，按摩患侧肢体，针刺曲池、合谷、足三里等。嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。（3）口角歪斜 临床上常见病侧眼睑闭合不全、口角下垂、不能皱额、闭眼、鼓腮、吹哨。病人常常产生消极情绪，失去治疗信心。护士应同情关心病人，给予精神鼓励，以便取得信任，舒其情志。饮食上宜给易于消化、富于营养流质或半流质饮食。配合针刺颊车、地仓、迎香、四白。鼓励病人多做眼、嘴、脸部运动，并经常按摩局部。
家中应备些中药 藿香正气液（水、丸、胶囊）：主要有降暑解毒、化湿和中之效。临床凡有外感风寒、内伤湿滞，表现为感冒、呕吐、腹泻的患者，均可使用。 十滴水：主要用于中暑引起的头痛、头晕、恶心、呕吐、胃肠不适等。在长途旅行、高温环境下工作时，可用此药预防中暑。 人丹：主要用于因高温引起的中暑头痛、急性胃肠炎（呕吐、腹痛、腹泻）、夏季感冒与水土不服等。 暑症片：具有降暑解毒、化痰开窍、调和胃肠之功效，多用于中暑昏迷者的急救，苏醒后即可停药。孕妇忌用。 另外，夏桑菊颗粒、下火王颗粒、抗病毒颗粒以及用菊花、金银花等沸水冲泡代茶饮，对防治夏日感冒、中暑等，均有良好作用。 中暑外治三法 刺血疗法取穴部位：十宣、曲泽、大椎、委中、金津、玉液。 操作方法：常规消毒后，以三棱针点刺放血，或大椎加拔罐。对轻症中暑，刺血后挤出数滴血，片刻诸症即可消失。重症中暑者每天可挤出紫黑血液0．5－1毫升，并给予清凉饮料，针后约10分钟患者神志即可清醒，继而热退汗出，诸症消失。 穴位按摩疗法轻症中暑，可取足三里、大椎、曲池、合谷、内关五穴，以单手拇指或双手指顺该穴经络走向，由轻至重在该穴位上掐压，缓慢疏推和点按穴位，反复进行3－5分钟，以局部产生酸、麻、痛、胀感为度。 重症中暑，除上述穴位按摩外，另增加人中、十宣、委中、阳陵泉、少冲五穴，以点掐、按压为主，每穴点掐、按压3－5分钟。经上述治疗后，若条件许可，给予清凉含盐饮料，或以银针针刺以上穴位，有增强疗效的作用。 擦药疗法取食盐一把，揉擦两手腕、双足心、两胁、前后心等8处，擦出许多红点后，患者即觉轻松而愈，适用于先兆中暑或轻度中暑。 科学用“两水” 入夏后，藿香正气水与十滴水几乎都成了家庭中必备的防暑应急药品，如果两种药冒然替用，必将引起不良后果。 藿香正气水有解表化湿、理气和中的功效，主治因外感风寒、内伤湿滞所致的头痛昏重、脘腹胀痛、呕吐腹泻等症。中医认为，夏季虽然气候炎热，但因天气骤然变化而防御不及时或因室内空调温度过低等原因，均会受风寒之邪引发疾病。而内伤湿滞，则是指人体因受暑湿之邪而引起的脘腹胀痛、恶心呕吐、肠鸣腹泻等症状。夏季阴雨天气较多，是一年中湿气最盛的季节，当湿气侵犯人体脾胃时，则影响脾胃的功能而引发疾病。现代医学研究证实，藿香正气水可用于夏季感冒、肠胃型感冒、急性胃肠炎、消化不良等疾病。临床表现有恶寒发热、胸膈满闷、恶心呕吐、肠鸣腹泻者可以服用。 十滴水有健胃、驱风的功效，主治因中暑所致的头晕恶心，胃肠不适，腹痛等症。中医认为，当暑热之邪侵入人体后，上蒸清窍故有头晕或头痛症状。如果暑热兼湿，使脾胃升降失常，有恶心、胃肠不适、腹痛等症状，可急服十滴水。十滴水用于治疗中暑，属于暂短的急性疾病，病程仅数十分钟或数小时，故在发病时服用2－5毫升即可。需要提醒的是，因十滴水所含的药物成分有一定毒性，故不宜多服。 总之，藿香正气水主要擅长治疗夏季风寒湿邪所引起的夏季感冒、胃肠炎等疾病，治疗范围较广泛，既可治疗夏秋的各种感冒及胃肠炎等，亦可用于中暑而引起的胃肠不适。而十滴水仅用于中暑症，即暑热引起的头晕昏迷、胃肠不适等。一药主治风寒湿之邪所致疾病，一药主治暑热湿之邪所致疾病，两者的功效主治截然不同，因此应对症选用。
