摘 要：目的：探讨胃大部切除患者残胃癌不同手术方式和不同临床分期对生存率的影响。方法：选取接受治疗的残胃癌患者78例，随访、记录患者生存资料。结果：根治性切除患者1、3、5年的生存率分别为92%、44%、35%。非根治性切除患者1、3、5年的生存率分别为59%、0%、0%。中位生存时间：根治组43.5个月，非根治组11.7个月，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期中位生存时间分别为61.2个月、41.5个月、22.9个月、9.7个月，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：早诊断、早治疗和根治性切除可以显著提高残胃癌患者的生存率。根治性切除术是治疗残胃癌的有效方法。
关键词： 根治性切除；非根治性切除；残胃癌
残胃癌（GSC）多指胃恶性病变术后10年以上或者胃、十二指肠良性病变行胃大部切除术后5年以上残胃新生的肿瘤[1]。残胃癌由于缺乏特异的临床症状，组织学分化差，多数患者中晚期才被发现，切除率、根治率较低[2]。四川省宜宾市第二人民医院自1996年来收治残胃癌患者78例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本研究共收集病例78例，其中男71例，女7例，年龄37～77岁，平均55.8岁。初次手术的原因：胃癌5例，胃溃疡51例，十二指肠溃疡22例。其中胃癌均行胃癌根治术，溃疡患者行BillrothⅡ式64例、BillrothⅠ式9例。残胃癌发生部位：吻合口47例，胃底部13例，小弯侧15例，累计全胃3例。患者国际TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期11例，Ⅲ期25例，Ⅳ期32例。患者主要临床表现：胸骨后上腹部灼痛，恶心、呕吐、嗳气、反酸、黑便等。初次手术至确诊残胃癌时间为14～32年，平均23.4年。
1.2 手术治疗：78例患者中，37例接受根治性手术治疗，29例接受非根治性手术治疗，11例患者肿瘤广泛转移未行手术治疗，1例患者拒绝治疗。根治性手术包括：单纯残胃全切18例，残胃并脾切除5例，残胃并肝左叶切除9例，残胃并胰体尾切除2例，残胃并横结肠切除1例，残胃并胰十二指肠切除2例；37例中有23例同时行规范性区域淋巴结清扫，11例行D2根治术，3例行腹主动脉旁淋巴结清扫。非根治性手术包括：姑息性切除21例，残胃并远处转移灶切除2例，短路术6例。
1.3 资料收集：所有病例均采用电话或门诊随访，记录患者生存资料，随访时间截止到2010年5月。
1.4 统计学处理：收集的资料录入SPSS 13.0进行数据分析。采用Kaplan-Meier法绘制各组生存曲线，运用Log rank检验做统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
37例接受根治性术患者的1、3、5年生存率分别为92%、44%、35%。非根治性切除患者1、3、5年的生存率分别为59%、0%、0%。中位生存时间：根治组43.5个月、非根治组11.7个月，两组比较，差异有统计学意义（χ2=55.7，P＜0.01）。说明根治组的中位生存时间明显长非根治组，根治组的生存率提高。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期中位生存时间分别为61.2个月、41.5个月、22.9个月、9.7个月。Ⅰ、Ⅱ期生存率的比较，差异有统计学意义（χ2=7.9，P=0.02），说明Ⅰ期生存率明显较Ⅱ期高；Ⅱ、Ⅲ期生存率的比较，差异有统计学意义（χ2=8.3，P =0.01），说明Ⅱ期生存率明显较Ⅲ期高；Ⅲ、Ⅳ期生存率比较，差异有统计学意义（χ2=9.2，P＜0.01），说明Ⅲ期生存率明显较Ⅳ期高。见表1与图1～2。
表1 78例残胃癌患者的生存分析
TNM分期手术方式Kaplan-MeierⅠ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期根治性非根治性例数101125313729均值62.844.725.210.143.511.7标准误1.350.772.511.662.211.84中位数61.241.522.99.743.511.7χ2值7.98.39.255.7P值0.020.01＜0.01＜0.01
图1 不同治疗方法的生存曲线比较
图2 不同临床分期的生存曲线比较
3 讨论
1922年由Balfour最早描述报道残胃癌：指十二指肠、胃的良性病变（如溃疡等）行胃大部切除术后5年以上，发生在残胃的癌肿[3]。现在多数学者也认为，残胃癌不仅包括十二指肠、胃良性病变的切除5年以后发生的肿瘤，也包括恶性病变行胃部分切除10年以后发生的肿瘤。然而目前也有学者认为：只要是残胃发生的癌肿均可认为是残胃癌，无论初次手术时胃部疾病的性质、重建方式、切除范围的大小[4]。可以说，目前残胃癌尚无统一的定义。文章以十二指肠、胃良性病变（溃疡）手术5年以后、胃恶性疾病（胃癌）手术10年以后，残胃内发生的癌症患者为研究对象，探讨残胃癌不同手术方式生对患者生存率的影响。
近年来残胃癌的发病率呈上升趋势，有研究表明胃部分切除后，残胃发生癌变的概率比健康人群高出4～7倍[5]。目前大多数人认为胃大部切除术后，残胃发生的癌症与以下因素有关：①十二指肠-胃反流：由于幽门抗反流作用的消失，胃大部切除后都存在不同程度的反流现象。Dixon等的研究显示反流液中的胰液和胆酸可以促进残胃癌的发生[6]。胃肠不同吻合术中，BillrothⅡ式反流量最高，BillrothⅠ式次之，Roux-en-Y最少[7]。很多研究也表明，初次手术行BillrothⅡ式重建术的，残胃癌发生率更高。②胃pH值的改变和细菌过度生长：胃大部切除致使胃内泌酸腺体大量被切除，加之胰腺、胆汁的胃内反流，使胃内pH值升高，影响胃内正常菌群。而一些适合在高pH值环境生存的细菌，如厌氧菌、粪链球菌等在胃内定植，并产生亚硝酸盐等致癌物。在众多胃内寄生细菌中，幽门螺杆菌感染被认为是一个重要的致癌因素。有研究显示幽门螺杆菌感染是残胃黏膜慢性炎性反应细胞浸润的因素之一[8]。而这也在某种程度上促进了残胃癌的发生。③异物反应及缝线残存：异物和缝线的长时间残存造成胃吻合口不同程度的炎性反应和黏膜损害，最终引起不典型增生并最终导致胃癌的发生。④胃黏膜营养环境的变化：胃的切除手术切除了胃窦部，使胃泌素分泌减少。而胃泌素可以显著刺激胃肠黏膜细胞的蛋白质合成，它的减少造成了胃黏膜不同程度的损害，使得残胃癌易于发生。文章虽未讨论残胃癌的发生因素，但国内学者的研究显示了类似的结论[9]。
由于初次手术造成胃部淋巴回流的改变，残胃癌具有其特殊的生物学行为。许东奎等的研究表明对残胃癌行根治性切除，1年生存率可达100%[10]；根治组与非根治组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），根治组的生存率高于非根治组。本研究也得出类似结论，说明对残胃癌患者尽量应行根治性手术，以提高患者生存率。由于生存率与残胃癌患者
的疾病分期密切相关，文章在研究手术方式对患者生存率影响的同时，也研究了临床分期对生存率的影响。研究显示，分期越高者，中位生存时间越短。综上所述，对残胃癌患者应积极争取早期治疗、尽量选择根治手术以提高患者生存时间。
4 参考文献
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