摘 要：目的：提高肾积水影像检查表现，分析其检查价值。方法：本组112例B超检查提示肾结合系统有不同程度分离，之后全部行静脉肾盂造影检查，35例行CT扫描检查，18例行MR检查，15例逆行肾盂造影检查，对影像学进行对比、分析和讨论。结果：112例B超检查均有不同程度结合系统分离、再行静脉肾盂造影检查，双肾盂肾盏显影85例，右侧不显影12例，左侧不显影10例，其中轻度肾盂积水45例，中度肾盂肾盏积水25例，重度肾盂肾盏积水18例，不显影14例。所有肾盂肾盏积水均有相同的影像学表现及其不同的原因。结论：结合临床及相关检查，有助于提高影像学检查诊断价值，为临床治疗的选择提供重要依据。
关键词：肾积水；影像学；表现；分析
在泌尿系统检查中，B超为首选而无创的检查方法，X线静脉肾盂造影检查可显示肾盂肾盏形态、梗阻部位、原因。CT对于细小结石、腔外压迫、泌尿系统肿瘤具有确诊价值。逆行肾盂造影检查可显示梗阻部位、形态。MR检查可显示泌尿系统全程形态、梗阻部位及原因。收集安宁市人民医院112例有临床症状，且资料完整，B超提示为肾积水，输尿管扩张，后行X线肾盂静脉造影检查，部分病例行CT、MR检查，结合有关文献进行讨论。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2003年1月～2007年8月B超提示肾盂肾盏积水、输尿管扩张、后再行静脉肾盂造影检查，部分病例行CT及MR检查的病例。所有病例均有不同程度腰部胀痛及绞痛，部分病例有向下腹部及阴部放射性疼痛史。大部分红细胞在（+）～（+++）之间，部分病例有白细胞、脓细胞及上皮细胞。其中男82例，女30例，年龄16～78岁，平均47岁，临床以腹部酸胀疼、绞痛及血尿为主要临床表现。
1.2 方法：对B超提示积水及输尿管扩张的所有病例均行X线静脉肾盂造影检查，X线检查使用东芝800 mA数字胃肠机，采用双剂量非离子造影剂，头低足高30°，分别于5 min、15 min、30 min透视点片观察，对显影浅淡者延时至45 min、60 min及120 min点片观察，不显影者行180～360 min点片观察。CT检查使用GE-1600CT机扫描。扫描参数为120 kV、60 mA层厚层间距为10 mm，可疑部位行2～5 mm薄层扫描，MR扫描使用GE-Signa Profile/Gold，行冠状位及轴位扫描，部分病例行逆行输尿管肾盂检查。
1.3 影像学表现
1.3.1 B超：①轻度肾积水：肾外型和肾实质无改变，仅见肾窦部出现窄带状或扁卵圆形无回声区，肾盂轮廓饱满，肾盏包括肾小盏均有轻度扩张，肾锥体顶端变平。超声诊断轻度肾积水应慎重。必须除外大量饮水或使用利尿剂后膀胱胀满可能引起的一时性肾盂轻度扩张，并应注意和正常肾盂产生的无回声区鉴别。必要时可在排尿后复查。②中度肾积水：肾窦区显示手套状或烟斗状无回声区，肾盂肾盏皆有显著扩张。肾小盏的终末端和肾锥体顶端轮廓均变平坦。肾外形和肾内期于结构不明显改变。③重度肾积水：肾体积明显增大，肾实质因肾窦区囊性扩张而显著受压、变薄甚至完全萎缩。其断面表现包膜尚光滑，其内呈调色碟状或相互通连的多房囊状结构，有时酷似巨大的“肾囊肿”。肾实质不同程度萎缩为重度肾积水的特征[1]。
1.3.2 X线表现：①轻度肾盂肾盏积水：肾小盏杯口饱满、变平或稍突，但肾功能良好。本组占42例，其中5例为肾小盏稀少而显示肾盏的相对饱满；9例为输尿管扭曲，折叠所致；7例由输尿管炎性改变，致纤维组织增生，引起管腔狭窄，扭曲所致；其余21例均由输尿管小结石所致。②中度肾盂肾盏积水：肾小盏扩大呈杵状，肾盂丰满圆钝，梗阻点以上输尿管增粗，显影稍示延迟，但肾功能尚好，本组占36例，均由输尿管结石引起[2]。③重度肾盂肾盏积水：肾脏轮廓增大，肾盂肾盏显球状或囊状扩张，肾皮质不同程度变薄，肾盂肾盏显影浅淡、延迟或不显影，表面肾功能严重受损。本组占34例，其中28例由输尿管结石所致，1例输尿管中段息肉合并结石（输尿管镜检查确诊）。有5例为肾结石体外震波碎石后下行至输尿管所致，12例为输尿管下端及膀胱肿瘤所致，8例为双侧结石，由于结石引起不同程度梗阻而有不同程度积水。对本组病例疾驶引起者，根据情况行输尿管肾镜、气道弹道碎石及手术取石，术手半年复诊，肾盂肾盏积水减轻，肾功能明显恢复。
1.3.3 CT检查：对B超、X线静脉肾盂造影检查不满患者，35例行CT检查，15例行增强检查，对输尿管扩张者向下追踪扫描，均可检出梗阻原因，增强扫描检查中，2例由输尿管膀胱肿瘤引起，肿瘤明显增强。
1.3.4 MR检查：18例行MRI检查，对结石不敏感，很少用于检查泌尿系结石，但B超显示积水而造影不显影者，MRI水成像可显示梗阻上方肾盂肾盏及输尿管的扩张，结石表现为梗阻处的弧形低信号影[3]。
2 结果
112例B超检查均有不同程度结合系统分离、再行静脉肾盂造影检查，双肾盂肾盏显影85例，壶壶型肾盂10例，右侧不显影12例，左侧不显影10例，5例为肾绞痛期间检查未显影，其中轻度肾盂积水45例，中度肾盂肾盏积水25例，重度肾盂肾盏积水18例，不显影14例，为囊内压增高所致。
3 讨论
B超检查具有时间短、无创伤性、获得结果快等优点，较常采用，对肾盂积水、输尿管积水、肾盂肾盏结石及膀胱内的阳性及阴性结石检出率高，但对输尿管中段梗阻由于胃肠道气体影响有一定的检查限度。腹部X线可发现泌尿系阳性结石，但对细小结石也很难发现，阴性结石则无法检出。X线肾盂静脉造影检查仍是泌尿系疾病检查的重要手段之一。造影检查除能确诊积水原因、梗阻部位以外，还能观察肾盂肾盏、输尿管、膀胱形态，了解肾脏功能的好坏及并发症的有无。根据B超、X线检查，有针对性的进行CT平扫及增强扫描检查，可发现肾、输尿管、膀胱内结石、肿瘤及腔外压迫及泌尿系先天变异。MRI检查很少用于泌尿系结石的检查，但MRI可显示梗阻所致的肾盂、输尿管的扩张积水及腔外情况，结石则表现为梗阻端处的低信号影。
本组病例肾积水大多由结石所致，其中小结石以输尿管下端第三狭窄处多见，引起肾盂肾盏积水程度较轻。较大的结石大多停留在输尿管第一、第二狭窄处，引起肾盂肾盏及梗塞以上输尿管积水扩张程度较为严重。但少数病例虽然结石偏大但梗阻程度轻者肾结水亦不严重。值得一提的是有时输尿管不能全程显示，此时俯卧位半立位检查可显示梗阻以上的全部输尿管。对于静脉肾盂造影检查不显影而其他影像学检查不能确诊者，可行逆行输尿管肾盂检查，均可获得影像学诊断。肾盂肾盏积水除结石与输尿受压性狭窄引起外，还可由血凝块阻塞肾、输尿管、膀胱肿瘤及外在性压迫等引起。一般结合各种影像学检查均能明确积水的原因及梗阻的性质。
笔者认为，B超提示肾盂肾盏积水及输尿管扩张，说明有梗阻存在，为进一步查明原因，均应作静脉肾盂造影检查，它不仅能明确积水程度、梗阻部位及性质，还能了解肾功能情况，为临床选择治疗方案提供重要依据。
4 参考文献
[1] 王纯正,徐智章.超声诊断学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000:305.
[2] 樊苏培,方昆豪.临床泌尿外科X线诊断学[M].乌鲁木齐:新疆人民出版社,1979:72.
[3] 孔祥泉,冯敢生,罗汉超.急症影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1998:17.
