摘 要：目的：探讨经尿道电切（TURBt）加汽化术（TVBt）联合术后膀胱灌注化疗治疗浅表性膀胱癌的疗效。方法：采用经尿道电切（TURBt）加汽化术（TVBt）联合术后羟基喜树碱膀胱灌注化疗治疗浅表性膀胱癌38例。结果：38例肿瘤均一次切除，手术时间20～40 min，平均30 min。随访平均18个月，复发15例（39.5%），其中6例于1年内再次复发，9例2年内再次复发，复发病例均再次行TURBT加TVBt。结论：经尿道电切加汽化术联合术后膀胱灌注化疗治疗浅表性膀胱癌，手术创伤小，时间短，术后并发症少，可重复手术，治疗效果确切、化疗不良反应少，安全可靠。
关键词：经尿道手术；浅表性膀胱癌；羟基喜树碱；膀胱灌注化疗
总结天津市武清区人民医院2006年7月～2009年12月之间，对于38例浅表性膀胱癌应用经尿道电切加汽化术切除肿瘤，联合术后定期羟基喜树碱膀胱灌注化疗，综合评价后整体治疗效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共38例，男3O例，女8例，年龄31～82岁，平均56岁。肉眼血尿18例，镜下血尿16例，体检B超发现4例。肿瘤直径：＜1 cm 9例，1～2 cm 23例，＞2 cm 6例；肿瘤单发24例，多发14例；肿瘤分布：膀胱侧壁26例，膀胱底部6例，膀胱颈部2例，膀胱前壁1例，输尿管口周围3例。病理诊断：膀胱移行细胞乳头状瘤3例，膀胱移行细胞癌35例；临床分期：Ta期26例、T1期12例。病理分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级15例。
1.2 手术方法：麻醉方法：蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉，截石位，经尿道插入Wolf汽化电切镜，用5%甘露醇电切灌洗液连续膀胱灌注，使膀胱适度充盈，灌注容量在200 ml左右。电切功率为100 W，电凝功率70 W，汽化功率160 W，进镜后首先观察膀胱肿瘤的部位、大小、数目，男性老年患者注意保护前列腺。根据肿瘤基地直径采取适当的手术方法：肿瘤直径＜1 cm，首先用切割电极环在肿瘤基底部将肿瘤完整切除，再用汽化电极将肿瘤基底部连同其周围1.5 cm组织汽化切割，深度达浅肌层，彻底止血。肿瘤基底直径＞1 cm，首先用切割电极环在肿瘤基底部由一侧向另一侧逐渐切除肿瘤，再用汽化电极环将肿瘤基底部连同其周围2 cm组织一同汽化切割，深度达浅肌层，最后用滚柱汽化电极对创面进行彻底止血，冲洗膀胱，避免切除肿瘤组织残留。合并良性前列腺增生病例，先行TURBT加TVBT术，再行经尿道前列腺电切术（TURP）。术后膀胱灌注化疗：灌注前自行排尿以排空膀胱，常规碘伏消毒，膀胱内置入导尿管，注入灌注液，每8分钟仰、俯、左右侧卧更换体位，膀胱内灌注液保留30 min，每周化疗1次，连续8次，以后1次/月，共2年。1年内每3个月膀胱镜镜检，第2年6个月复查一次。
2 结果
本组38例病例均随访，一次手术切除全部成功。手术时间20～40 min，平均时间30 min，术后留置尿管6 d。术中出血少，无输血病例，无膀胱穿孔及输尿管口损伤病例。术后留置三腔Foleys尿管，持续点滴冲洗膀胱1～2 d，术后第6天拔除尿管。术后膀胱羟基喜树碱灌注化疗，尿路刺激及血尿等不良反应少，耐受性好，安全有效。随访6～24个月，平均随访18个月，复发15例，其中6例于1年内再次复发，9例2年内再次复发，均成功再次行TURBT加TVBt术。
3 讨论
膀胱癌是我国泌尿系统高发的恶性肿瘤，其中表浅性膀胱肿瘤占膀胱肿瘤约70%～80%。表浅性膀胱肿瘤，即TNM分期为Tis（原位癌）及T1期而临床上尚未发现淋巴结受侵及无远处转移的膀胱肿瘤[1]。目前治疗方法很多，主要包括：①腔内手术切除治疗；②化学治疗；③生物治疗；④光动力疗法（PDT）；⑤电化学灌注治疗（EMDA）；⑥分子生物治疗；其中腔内手术切除治疗已被认为是对表浅性膀胱肿瘤早期治疗的“金标准”主要包括，经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）、经尿道膀胱肿瘤汽化术（TVBt）和接触式激光膀胱肿瘤切除术（TULcBt）[2]；因为膀胱肿瘤多发性、易复发性、内生性的特点，所以任何保留膀胱的手术方法都会具有较高复发率（40%～70%），怎样能够在保留膀胱正常功能的前提下，既彻底的去除肿瘤又降低肿瘤复发同时尽量减轻患者的痛苦及并发症是治疗膀胱癌的关键。本组采用先电切切除瘤体，充分显露肿瘤基底后使用汽化电极汽化基地及周围组织，这样既提高了切除速度又减少了出血、穿孔等并发症，达到理想的治疗效果[3]。对输尿管开口周围的肿瘤，为了减少术后发生输尿管开口狭窄，我们尽量采用（TURBt）避免汽化（TVBt）。对于侧壁的膀胱肿瘤，我们采用术前患侧闭孔神经封闭，以减少因闭孔神经反射引发膀胱痉挛从而造成膀胱穿孔的危险[4]。对膀胱前壁的肿瘤，因为电切镜难以达到膀胱前壁，所以我们由一名助手在耻骨上持续施压降低膀胱前壁，方便术者实施手术。术后常规采用羟基喜树碱膀胱灌注化疗，选择羟基喜树碱为首选化疗药，是因为它是一种天然植物类生物碱，通过抑制DNA拓扑异构酶I的活性从而阻滞DNA复制及转录，阻断DNA的合成，干扰肿瘤细胞增殖周期从而促进肿瘤细胞的凋亡，可以有效减少肿瘤复发，同时尿路刺激及血尿等不良反应少，耐受性好。本组38例病例，复发15例，其中6例于1年内再次复发，9例2年内再次复发，均再行（TURBT加TVBt），术后无严重并发症，膀胱功能良好。该方法具有操作易于掌握、术中术后出血少，损伤小、并发症少、安全有效、可反复手术并很好的保留了膀胱功能等优点，配合术后规范的膀胱腔内化疗，有效降低肿瘤复发减少不良反应，可作为一种较好治疗浅表性膀胱肿瘤的方法。
4 参考文献
[1] 韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广州:广东科技出版社,2001:143.
[2] 郭应禄.腔内泌尿外科学[M].北京:人民军医出版社,1994:127.
[3] 刘思平,卢思毅,罗淑芳.膀胱肿瘤经尿道汽化电切术的临床分析[J].中国现代医学杂志,2002,12(13):90.
[4] 盛申耀,叶 敏,王伟明,等.经尿道膀胱肿瘤电切及基底部活检[J].中华泌尿外科杂志,1996,17(3):152.
