摘 要：目的：探讨卒中相关性肺炎患者易感因素、防治对策。方法：对收治的64例卒中相关性肺炎患者临床资料进行统计分析。结果：脑梗死卒中相关性肺炎的治愈率、死亡率分别为45.0%、20.0%，而脑出血分别为33.3%、29.2%。病原菌以革兰阴性杆菌为主，占73.4%，革兰阳性球菌39.1%，真菌占9.4%，其中混合感染占21.9%。结论：脑梗死、脑出血相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。卒中相关性肺炎危险因素与患者病情严重程度、年龄、住院时间等相关。
关键词：脑梗死；脑出血；卒中相关性肺炎；危险因素；对策
卒中相关性肺炎是脑血管意外的常见并发症之一，其极大程度影响患者的康复。因此，减少或避免卒中相关性肺炎对降低脑血管意外患者病死率及致残率具有重要意义。现将2006年1月～2011年2月收治的64例卒中相关性肺炎患者的危险因素、治疗措施、对策等报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：64例均为2006年1月～2011年2月在我科住院的卒中相关性肺炎患者。脑血管意外诊断符合全国第四届脑血管病学术会议修订诊断标准，经头颅CT和（或）头颅MRI证实[1]。其中男38例，女26例，年龄46～92岁。脑出血24例（37.5%），脑梗死40例（62.5%）。病程中昏迷42例（65.6%），呕吐39例（60.9%），昏迷并呕吐26例（40.6% ）。
1.2 卒中相关性肺炎临床特点：①症状：有气喘、呼吸困难者46例（71.9%）；②体征：体温升高52例（81.3%），痰量增多、肺部啰音和/或痰鸣音60例（93.8%）；③实验室检查：WBC最低（3.5～10）×109/L 25例（39.1%），（10～20）×109/L 31例（48.4%），＞20×109/L 8例（12.5%）；④胸部CT：确诊肺部感染，其中右上肺12例（18.8%），右下肺28例（43.8%），左上肺8例（12.5%），左下肺20例（31.3%），双下肺14例（21.9%）。
1.3 病原菌分布：以革兰阴性杆菌为主，占73.4%，革兰阳性球菌占39.1%，真菌占9.4%，其中混合感染占21.9%，病原菌多为：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆、大肠埃希菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌等。
1.4 治疗方法：脑梗死、脑出血患者分别给予相应积极治疗措施。确诊卒中相关性肺炎后给予吸氧、抗感染、营养支持，如输注脂肪乳、白蛋白或血浆等治疗。必要时气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。抗生素应用对感染较重者首选碳青酶烯类或头孢哌酮/舒巴坦钠与喹诺酮类联用，其后根据痰培养药敏结果调整抗生素，疗程至少7～10 d，必要时可适当延长。
2 结果
卒中相关性肺炎参考治愈标准：咳嗽、咯痰症状消失，体温降至正常范围，肺部啰音消失，血WBC正常，胸部CT炎性反应基本吸收。卒中相关性肺炎治疗结果见表1。两组治疗结果相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 卒中相关性肺炎治疗结果[例（%）]
组别例数治愈死亡脑梗死
脑出血40
24 18（45.0）
8（33.3）8（20.0）
7（29.2）3 讨论
随着社会的发展，我国逐渐步入老年社会，脑血管意外的发病率呈逐年增加趋势，健康成年人呼吸道具备完善的防御机制，脑血管意外多发生于有心脑基础疾病的中老年人，对脑出血患者多要求卧床休息，禁忌用力咳嗽，使分泌物在呼吸道滞留和咳嗽反射受抑制，患者免疫功能下降，同时患者吞咽功能障碍，因而肺部感染发生率升高。由于右支气管陡直，带有细菌的吸入物大多坠入右支气管，聚集于右肺底部，导致右下肺比左肺更易并发肺部感染。因为病情本身和预后的差异，脑出血并发肺部感染的机率较脑梗死患者高。老年患者脑血管意外并发肺部感染与脑血管病类型、病情严重程度、患者年龄及住院时间长短存在密切关系，肺部感染的程度与脑功能损害的程度呈正相关；脑血管病并发肺部感染的病死率高于非合并肺部感染患者病死率，且以脑出血更为明显。这与重症脑血管病均合并不同程度意识障碍，易误吸引起吸入性肺炎；脑功能损害越重，病情也越严重，卧床时间越长，也越易引起坠积性肺炎；而由于脑出血病情凶险、中枢神经功能严重受损，导致神经源性脑水肿、肺淤血，病原体易在肺部繁殖导致感染。同时，咽反射降低及吞咽功能失常易导致吸入性肺炎，并易反复发生；对于昏迷患者呼吸道保护反射减弱，容易出现胃-食管反流，误吸发生概率明显增高，脑血管意外诱导的机体免疫功能下降也促发卒中相关性肺炎的发生，导致感染迁延不愈；这与气管插管、气管切开的患者由于气道呈开放状况，加上气管插管气囊上滞留物随气流、气道压力进入下呼吸道且气管插管的下端极易产生生物被膜菌，而生物被膜菌具有对抗生素强抵抗力，而使感染迁延难愈[2-3]。
医院感染病原菌不断变化，耐药性增加，耐甲氧西林葡萄球菌菌株检出率逐年增加，产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌菌逐年增加，耐药性也相应增高，铜绿假单胞菌耐药性变化最大，导致治疗难度增加，致残率、致死率增加[4-5]。通过本组分析，脑梗死卒中相关性肺炎的治愈率、死亡率分别为45.0%、20.0%，而脑出血分别为33.3%、29.2%，脑梗死、脑出血相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。
在临床工作中，应从以下方面注意：①积极治疗原发病，尽可能缩短住院时间；②要保持病房环境清洁卫生，室内物品及患者的排泄物、分泌物等实施标准预防，严格限制陪护人数及闲杂人员自由进入病房；③定时通风，保持病房空气流通，避免患者之间的交叉感染；对重症患者送层流重症监护室；④做好口护工作，常规2次/d，必要时可改为4次/d，注意加强患者营养，可增强免疫力，对机械通气患者采用半卧位，床头抬高15°～30°，可有效减少胃内容物反流、误吸；⑤对于高龄、住院时间较长、有合并症患者作为卒中相关性肺炎易感人群，除加强呼吸道管理外，要尽可能减少侵入性操作和治疗；⑥加强各类医疗器械的消毒，按要求定时更换；⑦加强医护人员的教育，完善医院感染管理制度，落实管理措施，严格执行各项感染管理制度，从而降低医院感染率；⑧按规定正确合理使用抗菌药物，避免频繁换药、用药时间过长、不合理联合用药、给药途径、方法不当等，对于重症脑血管意外并卒中相关性肺炎患者，早期可根据临床经验应用抗菌药物，以后可根据痰培养及药敏试验，应用敏感抗菌药物，尽可能减少患者口咽部细菌定植，避免菌群失调，延缓或减少耐药菌的产生。
总之，医护人员应严格遵守操作规程和通过以上各方面的治疗和相应处理，以达
到减少卒中相关性肺炎发生的目的，提高临床治愈率，降低致残率、死亡率，减轻患者及家属的经济负担。
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