摘 要：目的：分析脑卒中相关性肺炎（SAP）的发病原因，并提出相应的预防措施。方法：选取200例急性脑卒中病例，其中105例患者合并SAP，对其临床资料进行回顾性分析。结果：SAP为多种病因共同导致的结果，与患者的年龄、卒中类型、吸烟史、肺部基础疾病、糖尿病、意识障碍、吞咽障碍、气管插管、鼻饲以及用药不当等密切相关。结论：导致SAP的病因较多，应加强呼吸道管理及合理使用抗生素等，以避免病情进一步加重。
关键词：脑卒中相关性肺炎；病因分析
脑卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念在2003年由德国科隆Hilker等提出，它是临床上急性脑卒中最常见的并发症，也是导致脑卒中患者病情加重甚至死亡的主要原因[1-2]。临床表现为急性脑卒中患者出现咳嗽、发热、咯痰以及呼吸困难等症状。由于SAP的发生率高，致病原因多种多样，病程复杂，对患者的预后造成直接影响，延长住院时间，增加患者经济负担，病死率明显增高，有必要加以重视和研究。对105例SAP患者临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2009年6月～2011年12月我院收治的200例急性脑卒中患者，男109例，女91例，年龄47～88岁，平均57.3岁。急性脑卒中诊断参照中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，且均经颅脑CT或MRI证实。排除患有短暂性脑缺血发作以及入院后24 h内出院或死亡的病例。其中105例合并SAP。
1.2 SAP诊断标准：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征，和（或）湿啰音；④外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等[3]。
1.3 统计学处理：采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析处理，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
通过统计显示，SAP发病多为多种病因所共同导致的结果，本组SAP发病与患者的年龄，卒中类型，是否产期卧床、有吸烟史、肺病基础疾病以及糖尿病病史，是否有意识障碍和吞咽障碍，进行气管插管、鼻饲治疗以及用药不当密切相关，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 SAP发病相关因素统计分析
项目 | | 例数 | SAP发病情况[例（%）] | P值 |
年龄 | ≤65 | 87 | 29（33.33） | ＜0.05 |
＞65岁 | 113 | 78（69.03） |
卒中类型 | 缺血性脑卒中 | 138 | 63（45.65） | ＜0.05 |
出血性脑卒中 | 62 | 42（67.74） |
气管切开或插管 | 是 | 108 | 78（72.22） | ＜0.05 |
否 | 92 | 27（29.35） |
使用鼻饲管 | 是 | 88 | 69（78.41） | ＜0.05 |
否 | 112 | 36（32.14） |
药物使用不当 | 是 | 26 | 20（76.92） | ＜0.05 |
否 | 174 | 85（48.85） |
吸烟史 | 有 | 93 | 74（79.57） | ＜0.05 |
无 | 107 | 31（28.97） |
肺部基础病史 | 有 | 67 | 51（76.12） | ＜0.05 |
无 | 133 | 54（40.60） |
糖尿病 | 有 | 81 | 64（79.01） | ＜0.05 |
无 | 119 | 41（34.45） |
意识障碍 | 有 | 82 | 63（76.83） | ＜0.05 |
无 | 118 | 42（35.59） |
3 讨论
3.1 脑卒中相关病因分析：随着年龄的增长，患者的生活自理能力受限，机体抵抗力和免疫力均明显下降，呼吸道黏膜表面分泌型免疫球蛋白A也呈现明显下降趋势，年龄每增加1岁，其发病率增高2%[4]。临床研究显示长期卧床的患者SAP的发生率明显增高；而吸烟以及有肺部基础疾病史会导致患者的肺部局部抵抗力下降，大大增加肺部感染的几率；糖尿病会加重患者的机体防御功能减退，抑制其白细胞的吞噬功能，呼吸道出现局限性免疫功能缺陷，导致肺炎发生率明显升高。另外SAP发生与病变的部位和大小也密切相关，研究显示后循环脑卒中发生SAP的风险明显高于颈内动脉供血区脑卒中，若脑卒中累及1个以上供血区，SAP的发生风险会明显升高。而脑卒中患者出现意识障碍发生舌后坠以及出现吞咽障碍导致误吸也是导致SAP发生的重要原因。进行气管插管会使病原菌通过口咽部的分泌物的吸入到达肺部，很容易造成下呼吸道黏膜受损，导致SAP发生率大大增加。而药物使用不当如脱水药导致支气管分泌物黏稠排出困难，糖皮质激素抑制免疫功能导致二重感染，以及长期使用广谱抗生素也会导致SAP发生率升高。使用鼻饲管喂食更易造成误吸，长期留置鼻饲管会导致环状括约肌不同程度的损伤以及功能障碍，导致SAP发生率升高。
3.2 脑卒中护理注意事项：患者入院后要对患者的基础状况进行准确评估，包括其临床表现和体征、既往病史，动态观察患者的意识状态和吞咽功能，同时监测患者用药后是否出现水电解质紊乱以及二重感染的迹象。对意识障碍以及咳嗽吞咽反射减弱或消失的患者，及时进行翻身、叩击、拍背以促进排痰，避免痰液淤积于肺底及后背部，若患者出现痰鸣音较重、烦躁、脉搏呼吸增快以及血氧饱和度下降，及时进行吸痰处理[5]。对于气管插管切开的病例，吸净气道内分泌物，再吸口腔及鼻腔，以免气管导管内存留的痰液推入支气管或者肺内引发SAP。加强口腔护理，根据患者的口腔pH值和感染情况定期检查口腔是否出现溃疡、霉菌感染等，并及时进行对症处理。加强人工气道管理，首先要加强无菌操作，及时吸痰，并定时清洗、消毒口咽通气道，对气管插管和气管切开的病例可根据患者的痰液量给予持续湿化加快速冲击法湿化处理。准确评估患者的吞咽功能和咳嗽反射，对有误吸危险的病例及时给予鼻饲饮食。根据患者的病情及时调整鼻饲营养液的温度、量、速度以及间隔时间，以免导致胃痉挛而发生呕吐和误吸[6]。
本组资料显示，SAP发病为多种病因所共同导致的结果，与患者的年龄，卒中类型以及部位，长期卧床、有吸烟史、肺病基础疾病以及糖尿病，是否有意识障碍和吞咽障碍，气管插管、鼻饲以及用药不当等密切相关，通过加强呼吸道管理和合理使用抗生素，可有效减少SAP的发生。
4 参考文献
[1] Hilker R,Poatter C,Findeisen N,et a1.Nosocomial pneumoniaafter acute stroke:implications for neurological intensive intensive care medicine[J].Stroke,2003,34(5):975.
[2] 张道培,闫福岭.卒中相关性肺炎及其机制[J].国际脑血管疾病杂志,2007,15(1):62.
[3] American Thoracic Society.Lnfectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of edults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,17(2):388.
[4] 罗云英.脑卒中相关性肺炎产生原因分析及对症措施研究[J].亚太传统医药,2011,7(4):168.
[5] 周 丽,牛冬玲,徐洪山,等.卒中相关性肺炎的危险因素分析[J].吉林医学,2011,32(21):4320.
[6] 李来有,李 欣,史 欣.脑卒中相关性肺炎的原因分析及护理干预[J].护理实践与研究,2010,7(23):124.
[收稿日期：2012-06-20 编校：苏建东]
