摘 要：目的：探讨老年性脊柱结核的MRI特点及鉴别诊断要点。方法：收集49例经过临床及手术病理证实的60岁以上脊柱结核的MRI资料，对椎体及附件、终板、椎旁软组织、椎间盘、椎管内信号变化和增强表现进行回顾性分析。结果：①49例共有113个椎体骨质破坏，48例为相邻椎体骨质破坏，1例为单椎体骨质破坏；②共51个椎间盘受累，受累椎间盘MRI信号不均匀；③出现典型椎旁脓肿32例，有17例仅仅表现为椎旁软组织肿胀，占35%，T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描轻中度强化。结论：老年性脊柱结核多为相邻椎体骨质破坏，椎间盘受累，部分椎旁脓肿不明显，仅表现为椎旁软组织肿胀，MRI对老年性脊柱结核的诊断与鉴别诊断有重要价值。
关键词：老年性；结核；脊柱；磁共振
脊柱结核在骨关节结核中很常见，占全身骨关节结核的首位，好发于胸腰椎交界处，是严重的骨关节疾病，其致残率较高，对患者生活质量影响大，任何年龄均可以发病，以青壮年、儿童居多，但近年来随着抗痨药物耐药性的增加及老年人免疫力低下等，老年性脊柱结核的患者比例呈升趋势，往往需要与脊柱转移瘤鉴别，部分不典型者较困难。文章收集了经过临床治疗和手术病理证实的49例老年性脊柱结核，结合文献资料进行回顾性分析，旨在探讨老年性脊柱结核的MRI表现特点，以提高诊断与鉴别诊断能力，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组49例老年性脊柱结核中男31例，女18例，年龄61～88岁，平均72岁。颈椎1例，胸椎14例，腰椎11例，胸腰段交界21例，腰骶椎交界2例。临床主要症状是腰腿痛和腰背痛，活动受限，脊柱畸形。全身症状有低热，乏力，食欲下降等。病史2周至数年不等。
1.2 诊断方法：使用美国GE公司生产的HDe 1.5 T超导MRI扫描仪。常规平扫脊柱横断位、冠状位、失状位SE T1WI（TR 700 ms，TE 2 ms）T2WI（TR 4 000 ms，TE 128 ms）。其中48例进行增强扫描，用Gd-DTPA按每公斤体重0.1 mmol静脉团注，行横断位、冠状位、失状位SE T1WI成像及失状位脂肪抑制FSETWI成像。全部病例均经过临床和手术病例证实为脊柱结核。
2 MRI影像表现
2.1 椎体破坏：共49例，其中累及1个椎体1例（椎间盘信号相对正常），2个椎体的共33例，3个椎体的有13例，3个以上的有2例，共113个椎体受累，平均每例患者受累2.3个。多椎体受累均为相邻椎体，其中有两例累及椎弓根，椎体改变以相对部分和前部为主，边界模糊，多呈长T1短T2，长T1混杂T2信号。
2.2 椎间盘改变：49例老年性脊柱结核，除1例单椎体（中央型）未累计椎间盘外，其余48例椎间盘均受累，共51个椎间盘，T1WI呈相对均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描轻度不均匀强化。相邻受累椎体间椎间隙均有不同程度变窄甚至消失。
2.3 椎旁脓肿：32例伴有典型的椎旁脓肿，脓肿位于破坏椎体两侧有20例，位于椎体前方10例，位于后方的2例，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈环形明显强化，有17例未见明显的脓肿表现，仅仅表现为椎旁软组织肿胀、增厚，范围广泛，超过受累椎体，T1WI稍低信号，T2WI高信号，增强后呈轻中度较均匀强化。
2.4 椎管内情况：2例位于椎体后方脓肿，梭形，呈长T1长T2信号，压迫硬膜囊和脊髓。
3 讨论
脊柱结核在骨关节结核中最常见，约占40%～50%[1]。以25岁以上的青壮年最多见，其次是15岁以下的儿童，近年来老年人脊椎结核的发病率有上升趋势[2]。可能与下列因素有关：①老年人增多，社会进步，医保普及，老百姓进医院看患者量增大；②免疫功能低下与多种老年疾病也是老年性脊椎结核发病率增高的一个重要原因。老年人由于胸腺萎缩、骨髓造血干细胞减少、外周血免疫细胞数减少、免疫细胞分化增殖及发挥免疫反应的能力降低，使免疫细胞间相互调节失去平衡，导致整个免疫功能紊乱与衰退，结核菌乘虚而入，通过内源性复燃或外源性再感染而易发生结核病；③结核抗药性及耐药菌株增加。临床上病情隐匿，发展缓慢，症状不典型，且常常症状与影像学表现不一致，表现为骨质破坏严重，但患者依然能活动。胸椎和上腰椎是脊柱好发部位，并可以累及脊柱的多个部位，包括椎体、椎间盘、椎旁软组织、椎管。青壮年脊柱结核影像学和症状典型，诊断不难，然而老年人大多存在脊椎退行性变的基础病变，脊柱结核征象易被掩盖，加上老年人全身反应性较差，起病缓慢，结核中毒症状也不明显，因此老年人结核有时在临床和影像上的表现不典型，难与肿瘤或其他病变相鉴别。本组资料集中反应了老年性脊柱结核的MRI特点：①多椎体骨质破坏。主要表现为相邻椎体骨质破坏，本组49例，仅仅有一例为单椎体骨质破坏，其余48例均为多椎体受累，椎体上、下缘的前方、侧方的外1/3带是老年人脊柱结核的高发区，本组病例共累及113个椎体，位于边缘者占73.21%（82/113），且很少累及附近，本组49例中仅仅2例受累，均由于椎体严重破坏，病灶直接侵犯椎弓根所致，本组椎体结核的病灶部位与椎体微循环解剖结构有关[3-4]。在儿童中，椎体内部的血液供给主要来自椎后动脉，此动脉的分支从椎体后方进入骨内，成年后，供应椎体前方由肋间动脉及腰动脉分支而来的血管逐渐丰富而成为椎体主要供给血管，故骨病灶常出现在椎体的边缘，尤其易见于椎体的前上缘或前下缘；②椎间盘受累、椎间隙狭窄。MRI若椎间盘出现T2WI高信号则为结核累及椎间盘的可靠征象，本组病例除了一例中央型单椎体结核未累及椎间盘外，其余48例均累及椎间盘，虽然老年人多数存在不同程度的椎间盘退行性改变信号减低，椎间隙变窄，但结核破坏椎间盘T2WI信号增高。到老年时期，髓核内水分逐渐减少甚至消失，呈缺乏弹性的葱皮样结构，纤维环内缘于髓核分界不清，纤维环内裂松弛，加上老年人上期的负重及外力损伤以及椎间盘变性等原因，影响了椎间盘的正常结构、形态和功能，从而老年性脊柱结核的椎间盘更加容易破坏；③部分脊柱结核椎旁脓肿不典型或仅仅表现为椎旁软组织肿胀，本组病例就有35%属于这种情况，明显高于青壮年及少儿组。通过对本组老年性脊柱结核的MRI分析，显示老年性脊柱结核的表现相对具有多样性，也具有特征性，本组32例伴有典型的椎旁脓肿，占65%，脓肿位于破坏椎体两侧有20例，位于椎体前方10，位于后方的2例，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈环形强化，有17例未见明显的脓肿表现，占35%，仅仅表现为椎旁软组织肿胀、增厚，范围广泛，超过受累椎体，T1WI稍低信号，T2WI高信号，增强后轻中度强化，笔者认为可能与老年人免疫力低下和病程的长短有直接关系，多数患者的脓肿位于椎体周围，流注脓肿发生率显着低于其他年龄组，超过1/3的老龄人不出现典型的“冷脓肿”，可见近年来老年性脊椎结核呈现一些新MRI特点。由于这一特点加上临床症状不典型，常常与转移瘤混淆；因此MRI表现不典型的老年性脊柱结核需注意与转移瘤鉴别，还要与化脓性脊柱炎、浆细胞瘤、及布氏分枝杆菌感染、结核风湿症相鉴别：①转移瘤：本病多见于老年人，大多数能找到原发灶，症状重，进展快，病灶内一般无死骨，椎间盘受累及罕见，椎间隙基本正常，骨质破坏多呈“跳跃式”，骨质破坏多位于脊椎中后柱，呈“椎体-椎弓根”征，椎旁软组织肿块较局限，即仅仅出现在骨质破坏旁，不出现以椎间盘为中心的梭形前纵韧带下异常软组织影和椎周脓肿，而非典型老年性脊柱结核椎旁软组织肿胀较广泛，超过骨质破坏区域；当鉴别诊断困难时，可行增强MRI扫描。转移瘤引起的软组织脓肿由于内部血运丰富，T1WI强化后呈结节状、团状强化，MRI增强扫描是鉴别脊柱结核与转移瘤的有效方法[5]。单发性椎体肿瘤与中心性椎体结核相鉴别，前者破坏区少有颗粒状高密度和钙化，周围软组织肿块局限，无脓肿形成和椎间盘组织信号改变；②化脓性脊柱炎：临床多发病急，疼痛剧烈，伴高热、寒战，血象增高和钙化，骨质破坏迅速，较快出现椎体边缘部缺失或压缩碎裂，骨质增生、硬化出现较早，椎周软组织脓肿壁厚或呈无明显脓腔的增强结节，多无钙化；③浆细胞瘤：病变部位、分布、患病年龄与骨髓转移瘤相似，但MRI表现为颗粒状长T1长T2信号，典型者呈“椒盐征”；④布氏分枝杆菌病：本病是一死骨和钙化，种地区性传染性疾病，多呈地域性分布， 有明确的病畜接触史或进食布氏杆菌污染食物史。早而广泛的骨修复反应是本病的影像学特点，表现为软骨下和破坏灶周围弥漫性骨硬化；⑤结核风湿症：系结核免疫反应性关节疾病，病程中始终不造成骨质破坏是本病的特点，常伴有关节周围骨质疏松及关节滑膜增厚。总之，既要熟悉老年脊柱结核的典型临床表现，更要深知老年脊柱结核的不典型临床表现和MRI表现，如发病缓慢，症状隐匿，与影像表现不一致，椎体明显破坏、部分椎旁软组织肿块小或仅仅表现为软组织肿胀等等，这是正确诊断老年脊柱结核的前提。仔细观察整个椎间盘的形态、椎间隙宽度及椎间盘异常信号的影像特征，全面了解脊柱结核影像学鉴别诊断的要点，抓住各种疾病的典型影像学表现，就能对老年性脊柱结核作出正确的MRI诊断。
4 参考文献
[1] 郭启勇.实用放射学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2007:1153.
[2] 曹来宾,徐爱德,徐文坚,等.骨关节CT和MRI诊断学[M].济南:山东科学技术出版社,2008:33.
[3] 赖寿伟,杨华岳.老年人脊柱结核的CT和MRI诊断[J].影像诊断与介入放射学,2006,15(2):101.
[4] Smith AS,Weinstein MA,Mizushima A,et al.MR imaging characteristics of tuberculos spondylitis VS vertebral osteomyelitis[J].AJR,1989,15(3):399.
[5] 李奕钊,刘建明,柯 勇,等.脊柱结核的CT诊断[J].影像诊断与介入放射学,2002,11(2):207.