【摘要】 目的： 探讨专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折的疗效。方法：2007年2月-2012年10月，采用专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折27例，以Joher-Wruhs标准进行疗效评定。结果：本组27例患者均获得随访7～20个月，平均13.7月;骨折愈合时间15～20周，平均为16.8周;患肢完全负重时间8～16周，平均l1.5周;疗效评定：16例优，10例良，1例可，优良率96.30%。结论：专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折是一种有效方法。
【关键词】 专家型胫骨髓内钉; 胫骨骨折; 中段; 下段; 疗效
胫骨中下段骨折通常可采用接骨板或髓内钉固定，由于胫骨血供的解剖特性，常出现骨折延迟愈合或不愈合，需再次手术。目前髓内钉是治疗胫骨骨折的首选内固定器械之一[1]，笔者临床发现，应用专家型胫骨髓内钉治疗胫骨骨折，出现骨折延迟愈合或不愈合的几率极小。2007年2月-2012年10月，笔者采用专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折27例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例胫骨中下段骨折患者，男15例，女12例;年龄19～73岁，平均41.6岁;左侧17例，右侧10例;闭合性的骨折23例，开放性骨折清创闭合4例;AO分型：A型10例，B型13例，C型4例;致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤4例，摔伤10例，砸伤3例;受伤至就诊时间：5 h～7 d，平均2.96 d;所有患者入院均先经跟骨结节牵引、抬高患肢固定;合并腓骨骨折者9例。
1.2 手术方法 麻醉生效，患者仰卧，常规消毒铺巾。根据患者情况选取长短、粗细合适的髓内钉备用。患者膝关节屈曲约100°，于髌前下纵行切长约5～7 cm切口，纵向劈开髌腱或从髌腱内侧进入。胫骨髓腔入点位于胫骨结节上缘稍偏内侧(即髌腱的内侧缘)、膝关节软骨面下0.5 cm[2]。用尖锥钻开髓腔，C臂透视引导复位骨折断端，插入导针并通过骨折端。若粉碎性骨折复位困难，导针无法穿过骨折端，可在骨折处辅助小切口复位。扩髓器沿导针进入扩髓，扩到所需直径后，插入适合的专家型髓内钉，将锁钉锁入远端，向近端回敲髓内钉以减少骨折端的间隙，然后才将锁钉锁入近端的锁孔内，放置尾帽见不撞击髌腱。冲洗伤口，逐层缝合切口，包扎。
1.3 术后处理 术后及时拍X线片供复查对比。术后常规用抗生素防感染、脱水消肿、抬高患肢，最初几天需注意观察患肢有无骨筋膜室综合征出现，适时换药，术后2周拆线。术后次日即开始循序渐进的踝膝关节主动功能锻炼[3]，术后2周开始部分负重，术后8～12周内一般可达到完全负重。术后定期复查X线片观察骨折生长情况并指导患者功能锻炼。骨折愈合后取除内固定器。
1.4 疗效评价标准 按Joher-Wruhs标准(分手术时间、踝膝关节活动度及骨折愈合时间评价)进行疗效评定[4]。
2 结果
本组27例患者均获得随访7～20个月，平均13.7月;骨折愈合时间15～20周，平均为16.8周;患肢完全负重时间8～16周，平均l1.5周;全部患者均未出现髓内钉松动、移位、变形、断裂等现象;全部患者均获得骨性愈合，均未出现骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合、伤口感染等情况;Joher-Wruhs标准评价16例优，10例良，1例可，优良率96.30%。
3 讨论
胫骨中下段骨折通常可采用接骨板或髓内钉固定，由于胫骨血供的解剖特性，最常见及最严重的并发症是骨折延迟愈合或不愈合，主要是因为骨折处血运破坏、骨折制动不充分、骨折端明显分离等原因造成[5]，需再次手术。髓内钉中心位固定，目前是治疗胫骨骨折的首选内固定器械之一[1]，也可选用LCP插入桥接[6]。笔者临床观察，应用专家型胫骨髓内钉治疗胫骨骨折，未发现骨折延迟愈合或不愈合而再次手术的患者，考虑专家型胫骨髓内钉是治疗胫骨骨折有效方法之一。
专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折的优点：(1)专家型胫骨髓内钉远端立体多孔，可形成立体锁定，明显增强了对骨折的制动，使骨折更稳定，有利于骨折愈合;(2)专家型胫骨髓内钉近端锁定有立体多孔，有7 mm移动范围的卵圆形动力锁定孔还可用于骨折端加压[7]，使近端锁定更稳定;(3)胫骨中下段骨折因其解剖特性，血供差，而专家型胫骨髓内钉是微创操作，不增加对骨折端现有血供的破坏，更有利于骨折愈合;(4)扩髓本身就是一种刺激成骨的手段，这可能与扩髓能刺激成骨细胞活跃成骨有关;(5)专家型胫骨髓内钉为中心位固定，可早期开始功能锻炼，有利于刺激骨折愈合、促进患肢功能恢复。
专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折的注意点：(1)手术适应证应选择正确，骨折处距踝关节一般应超过5～10 cm才能有效锁定髓内钉、固定骨。(2)胫骨髓腔入点应选择正确，应位于胫骨结节上缘稍偏内侧(即髌腱的内侧缘)、膝关节软骨面下0.5 cm，经验不足的手术医师也可先钻入一枚2 mm的克氏针定位，C臂透视观察与胫骨髓腔位置是否正常。(3)部分粉碎性骨折患者骨折端复位困难，此时可在骨折处辅助小切口复位，不剥离或有限剥离骨膜，剥离骨膜者在固定后需缝合修补骨膜，也可用空心开口器取骨移植到骨折处[8]。(4)放置髓内钉尾帽时需注意不能对髌腱有撞击，同时也不能下陷太深。(5)尽量用大直径的髓内钉，更利于髓内制动，增加骨折的稳定性，但多段骨折患者也可采用9 mm非扩髓专家型胫骨髓内钉，髓内钉远端需达距踝穴上4～8 mm锁定[9]。(6)一定不能在止血带作用下扩髓，正常血流具有冷却作用，止血带作用下扩髓产热会造成髓内热损伤、不利于骨愈合;不宜加压扩髓进入骨折端，而应轻轻手动扩髓，以防骨折块分离移位[10]。(7)并合距踝关节15 cm以上的腓骨骨折患者，应当以1/3管形腓骨接骨板内固定，可帮助增加胫骨骨折端的稳定性。(8)在保证患肢力线轴线正确的前提下，部分粉碎性骨折患者的骨折碎片不必完全解剖复位，以减少对骨折处骨膜的干扰，保护骨折处本已微弱的血供才是关键，只要骨折块的骨膜存在，多半是能骨性愈合的。(9)专家型髓内钉远端锁定后，需向近端回敲髓内钉以缩小骨折端的间隙(使间隙小于2 mm，否则可能会造成骨折延迟愈合或不愈合)，然后才锁定近端，必要时需用近端加压孔对断端加压。(10)远近端均尽量从3个不同方向进行锁定，以达到三维稳定的效果。
综上所述，专家型胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折是一种有效方法，骨折延迟愈合或不愈合的机率小。
参考文献
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