摘 要：目的：探讨HBsAg与HBV-DNA阳性孕妇发生宫内感染的相关因素及临床特点，分析有效阻断乙型肝炎宫内感染的途径。方法：回顾性分析HBsAg阳性同时HBV-DNA阳性的孕妇191例，将191例孕妇分为感染组（病例组）和未感染组（对照组），比较两组患者的临床特点，通过多因素分析筛选出宫内感染危险因素。结果：191例孕妇中，发生宫内感染17例，HBV宫内感染率为8.9%（17/191）。单因素分析发现产程、HbeAg定量、孕期HBIG应用、HBV-DNA定量是HBsAg阳性孕妇分娩新生儿发生宫内感染的危险因素（P＜0.05）。其中HBV-DNA含量是乙型肝炎宫内感染的独立性相关因素（P＜0.05），具有早期预警作用。结论：HBsAg与HBV-DNA阳性孕妇及早发现及正确治疗干预对于降低HBV宫内感染尤为重要。
关键词：乙型肝炎；宫内感染；危险因素
我国是乙型肝炎高发地区，而母婴传播是乙型肝炎传播的主要途径之一，如何控制母婴传播是备受关注的问题。为了解乙型肝炎母婴传播情况，对2001年1月～2010年6月191例乙型肝炎孕妇与胎儿进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2001年1月～2010年6月在我院产科门诊产检并住院分娩的HBsAg阳性同时HBV-DNA阳性，其余标志物均为阴性孕妇191例，排除标准：合并其他肝炎；经超声检查胎儿异常；有其他严重内外科合并症及妊娠并发症；妊娠期间服用免疫抑制等。按照是否发生宫内感染分别分为感染组（病例组）和未感染组（对照组）。胎儿宫内感染的临床诊断标准参考吴秀英的诊断标准[1]：产后24 h内采集新生儿静脉血，血清病毒标志物抗HBV-IgM、HBV-DNA及HBsAg阳性，HBeAg阳性或HBV-DNA阳性。病例组与对照组孕妇的年龄、分娩孕周、新生儿体质量等相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。191例HBsAg阳性孕妇产前资料包括丈夫HBsAg阳性，年龄、孕周、先兆流产、产程长短、母乳喂养、肝功能、凝血功能、HBV-DNA定量、HBV血清学标志、孕期乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的使用情况等12项指标。所有孕妇均为分娩存活单胎。
1.2 方法：对上述191例入组孕妇筛查HBV血清学标志物以及HBV-DNA定量检测。
1.3 统计学方法：使用SPSS 13.0软件，单因素分析采用χ2检验和方差分析，Logistic多因素回归分析各危险因素对HBsAg阳性孕妇胎儿宫内感染的比数比（OR值）、估计相对危险度及95%可信区间（95%CI），以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
191例HBsAg阳性孕妇HBV的宫内感染率：参考吴秀英胎儿宫内感染临床诊断标准，191例HBsAg与HBV-DNA阳性孕妇分娩的新生儿中有17例发生宫内感染，HBV宫内感染率为8.9%（17/191）。其中HBV-DNA阳性15例（7.9%），HBsAg阳性6例（3.1%），HBsAg和HBV-DNA均阳性的2例。
宫内感染危险因素单因素分析：191例HBsAg阳性孕妇中，分娩的新生儿中有17例发生宫内感染，HBV宫内感染率为8.9%（17/191），单因素分析发现：病例组与对照组多个因素进行比较分析显示：产程、HbeAg定量、孕期HBIG应用、HBV-DNA定量是HBsAg阳性孕妇分娩新生儿发生宫内感染的危险因素（P＜0.05）。见表1。而先兆流产、先兆早产、孕产次、分娩方式、合并症、并发症、AFP、孕期是否使用HBIG、新生儿性别等诸多因素差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1 宫内感染危险因素单因素分析
因素 | P值 | OR值 | 95%CI |
产程 | 0.009 | 4.87 | 0.78～9.84 |
HbeAg定量 | 0.007 | 7.85 | 2.81～11.34 |
孕期HBIG应用 | 0.011 | 1.79 | 1.37～2.50 |
HBV-DNA定量 | 0.001 | 2.61 | 1.94～8.58 |
HBsAg阳性孕妇胎儿宫内感染易感因素的Logistic回归分析：将单因素分析中有统计学意义的上述4个因素进行多因素logistic回归分析，结果显示：只有HBV—DNA指标是HBsAg阳性孕妇分娩新生儿发生宫内感染的危险因素的独立性相关因素，具有早期预警作用。检验有统计学意义。HBV-DNA的回归系数为1.82，95%CI的可信区间为1.97～5.03。
3 讨论
中国是全球乙型肝炎的高发地区，乙型肝炎病毒（HBV）携带率高达10%～15%，孕妇合并乙型肝炎的发病率为0.025%～1.600%，携带乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的孕妇胎儿宫内感染率为5%～15%[2]。过去通过各种阻断措施已将国内5岁以下儿童HBsAg携带率降低到0.96%，但婴儿HBV感染者中仍有90%发展为慢性肝炎，其中20%～25%的慢性肝炎患者将进展为肝硬化，甚至肝癌。妊娠合并乙型肝炎是严重威胁母亲及新生儿健康的疾病。所以研究HBsAg阳性孕妇发生HBV宫内感染的危险因素有着重要的意义。
本研究结果发现，产程长短是HBV宫内感染的危险因素。产程时间长的发生HBV宫内感染的可能性大。目前已知的宫内感染HBV传播方式有3种：产前宫内感染，产时传播，产后传播。分娩时间长，容易造成孕产妇产道损伤，同时胎儿皮肤黏膜暴露损伤的可能性也就相对大，就容易发生HBV的产时传播。
由于HBIG阻断乙型肝炎母婴传播的有效率缺少高级别的循证依据，所以最新的慢乙型肝炎防治指南上未提到应用HBIG在孕期最后3个月来阻断乙型肝炎母婴传播，但临床上仍有部分医师在孕晚期使用[3]。本文结果显示应用乙型肝炎免疫球蛋白孕妇组发生宫内感染率与未应用乙型肝炎免疫球蛋白孕妇组相比较，要显著低于后者。但本研究中样本量偏小，尚需更多的资料进一步证实。有文献报道，HBIG含有高浓度的HBs抗体，HBs抗体与HBsAg结合同时激活补体系统，增强体液免疫，清除HBV，降低HBV的数量，可减少HBV在体内的复制[4]。HBV感染主要发生在妊娠晚期，故在妊娠晚期应用HBIG可以有效阻断宫内感染。也有学者认为孕妇如果在妊娠晚期多次注射HBIG后，抗-HBs也可能通过胎盘转送给胎儿，使其在宫内获得免疫保护，防止宫内感染[5]。
孕妇年龄、产时孕周、生化、丈夫HBsAg阳性以及母乳喂养均非HBV宫内感染的危险因素。在联合免疫情况下，考虑到HBV非消化道传播，王建设认为HBsAg阳性产妇选择母乳喂养不会增加婴幼儿乙型肝炎感染机会[6]。
在我们的多因素分析中，我们资料中，HBV-DNA指标是宫内感染的独立性相关因素。血清HBV-DNA直接反映HBV在体内的复制，孕妇血清HBV-DNA降低其宿主的传染性也将随之降低[7]。血清HBV-DNA含量在某一水平的上下区域存在HBV传播率显著性差异，力争使HBVDNA降至这一水平以下，HBV母婴传播的机会将会大大减少。其实前文提到的乙型肝炎免疫球蛋白最终也是通过降低HBV-DNA来阻断乙型肝炎母婴传播。因此，对HBV-DNA含量高考贝的携带者，在妊娠前应用抗病毒药物，使血清HBV-DNA 含量降低至这一水平以下时怀孕，可显著降低HBV母婴传播率。
4 参考文献
[1] 吴秀英,马美红,周巧敏,等.乙型肝炎病毒母婴传播的临床疗效观察[J].中国妇幼保健,2009,24(8):1143.
[2] 张惜阴.实用妇产科学:妊娠合并病毒性肝炎[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2003:294.
[3] 中华医学会肝病学分会.中华医学会感染病学分会慢性乙型肝炎防治指南[J].中华传染病杂志,2010,23(6):421.
[4] 李淑霞.孕晚期注射及新生儿联合乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的临床观察[J].中国妇幼保健,2008,18(23):2611.
[5] 岳亚飞,李银姬,张树林.孕妇主动与被动联合免疫预防乙型肝炎病毒宫内感染的临床研究[J].中华围产医学杂志,2000,3(1):3.
[6] 王建设,朱启熔.阻断乙型肝炎病毒母婴传播的研究进展[J].中华肝脏病杂志,2002,10(4):308.
[7] 林 坚,廖 莳,王春平,等.乙型肝炎病毒DNA定量检测与母婴传播的研究