摘 要：目的：探讨双胎妊娠分娩方式对妊娠结局的影响。方法：将分娩的282例双胎妊娠产妇按分娩方式分为阴道分娩组和剖宫产组，并对临床资料进行回顾性分析。结果：两组产后出血率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；剖宫产组孕周及新生儿体重显著高于阴道分娩组；阴道分娩组先出生的新生儿发生率显著低于后出生的胎儿新生儿窒息，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：选择正确双胎妊娠的分娩方式，将有效降低新生儿窒息的发生率。
关键词：双胎妊娠；阴道分娩；剖宫产
双胎妊娠新生儿窒息率和围生儿病死率明显高于单胎妊娠，属于高危妊娠。对1997年～2011年期间住院分娩的282例双胎妊娠的分娩方式和妊娠结局做了回顾性分析，研究发现双胎妊娠分娩方式的选择至关重要。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院1997年1月～2011年12月共有住院分娩产妇20 338例，多胎妊娠有299例，占1.47%，去除胎儿畸形1例、双胎中一胎儿死亡12例和三胎妊娠的4例，剩下的282例选作为研究对象。围生儿死亡13例，共娩出新生儿564例，围生儿死亡发生率为22.65‰。产妇年龄18～39岁，平均26.01岁，孕周25～41+ 4周，平均36.6周。其中初产妇196例，经产妇86例，合并妊娠期高血压疾病57例，胎膜早破19例，合并其他内科疾病8例，胎盘早剥1例，前置胎盘5例。
1.2 方法：产妇按分娩方式分为剖宫产组137例（48.58%），阴道分娩组145例（51.42%）。剖宫产组中，妊娠期高血压疾病57例，胎膜早破6例，前置胎盘5例，第1胎为臀位24例，胎儿窘迫1例，胎盘早剥1例，社会因素11例，围生期心肌病2例，引产失败3例。对于前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期高血压疾病以及产后出血量的计算等诊断标准均参照乐杰主编的第七版《妇产科学》[1]。
1.3 统计学方法：采用SPSS 17.0软件处理对数据进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组新生儿体重、产后出血及孕周的对比：两组对比发现分娩方式的选择与产后出血率差异无统计学意义（P＞0.05），新生儿体重＜2 500 g者阴道分娩组显著高于剖宫产组，差异有统计学意义（P＜0.05）；剖宫产组新生儿体重≥2 500 g及≥37孕周显著高于阴道分娩组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本组资料显示胎儿体重大者多采取行剖宫产。详见表1。
表1 两组新生儿体重、产后出血及孕周的对比[例（%）]
组别 | 例数 | 新生儿体重 | 产后出血 | 孕周 | ||
＜2 500 g | ≥2 500 g | ＜37周 | ≥37周 | |||
阴道分娩组 | 145 | 187（64.48） | 103（35.52） | 15（10.34） | 89（61.38） | 56（38.62） |
剖宫产组 | 137 | 92（33.58）① | 182（66.42）① | 14（10.21）② | 35（25.55）① | 102（74.45）① |
注：与阴道分娩组比较，①P＜0.05，②P＞0.05
2.2 双胎新生儿窒息发生与胎儿出生顺序的关系：本组资料表明剖宫产组新生儿窒息发生与新生儿出生顺序相关性差异无统计学意义（P＞0.05），而阴道分娩组后出生的胎儿新生儿窒息的发生率明显高于先出生的胎儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。
表2 对双胎新生儿窒息的发生与胎儿出生顺序的关系[例（%）]
Apgar评分 | 剖宫产 | 阴道分娩 | ||
第一胎儿 | 第二胎儿 | 第一胎儿 | 第二胎儿 | |
＞7分 | 126（91.97） | 131（95.54） | 131（90.34） | 103（71.03） |
≤7分 | 11（8.03） | 6（4.38） | 14（9.67） | 42（28.97） |
P值 | ＞0.05 | ＞0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 |
3 讨论
双胎妊娠发生前置胎盘、妊娠高血压疾病、胎膜早破、胎盘早剥、早产等并发症情况明显早于单胎妊娠，而且病情大多较为复杂，属高危妊娠。双胎妊娠围生儿死亡率很高，国内有文献报道双胎妊娠围生儿死亡的发生率为单胎妊娠的3～7倍[2]。近年来双胎妊娠发生率有明显上升的趋势，这与目前广泛开展的辅孕技术和促排卵药的大量应用有一定的关系。本文资料表明，重视双胎妊娠分娩方式的正确选择能够大大降低发生新生儿窒息的几率。
如何正确双胎妊娠分娩方式，首先要充分考虑到孕妇的孕龄、孕产史、孕妇有无并发症、胎儿大小、胎位、胎儿宫内等诸多情况，其中胎儿体重及胎位情况对妊娠双胎妊娠分娩方式的影响最大。对于身体各方面状况良好的孕妇，大多根据孕周及胎位情况来决定双胎妊娠的分娩方式：①孕周＞34周且估计胎儿体重＞2 000 g者，分娩方式可以根据胎位情况做出决定。对于第一胎为头位，而第二胎为非头位，目前存在两种观点，一种根据临床资料第一胎儿或第二胎儿非头位经阴道分娩，其出现新生儿窒息和死亡情况均明显增多，所以考虑除非双胎均为头位，其他胎位剖宫产均是首选；还一种观点主张：第一胎儿如果头位可以采取阴道分娩，第一胎儿如果为非头位还是以剖宫产为首选，因为剖宫产能迅速结束分娩，减少宫缩时血流动力学改变对母婴的影响，改善新生儿预后[3]；②孕33～34周者，极易发生新生儿窒息情况，应积极采取措施延长胎龄，应用药物尽可能促进胎儿肺发育成熟，尽可能减少新生儿窒息和新生儿死亡情况。本文资料表明，随着胎儿体重的增加，采取剖宫产情况明显增多，因为目前低体重新生儿受各种条件限制，死亡几率很大，采取阴道分娩即可，而对于胎儿体重较大者，剖宫产安全性更高些；③孕周≤33周者，一般胎儿体重不超过1 500 g。胎儿器官发育不成熟，加上早产儿的哺育条件要求较高，新生儿死亡率很高，为此阴道分娩是类似情况的首选。
本文资料显示，阴道分娩组的第一胎儿新生儿窒息发生率明显低于第二例胎儿（P＜0.05），其发生机理为当第一例胎儿娩出后，随着母体子宫体逐渐缩小，胎盘会出现部分早剥情况，很容易造成第二例胎儿宫内缺氧以及出生时新生儿窒息情况的发生。故而第一例胎儿娩出时不要太快并注意观察胎盘早剥情况，同时提高臀牵引术的技巧以第二例胎儿的胎位，因为第一例胎儿娩出后，母体宫腔容积扩大，很容易出现横位、臀位及第二例胎儿脐带脱垂情况。本文资料还显示剖宫产组，其第一例胎儿与第二例胎儿的窒息发生率差异无统计学意义（P＞0.05），因为剖宫产能够控制和缩短胎儿的娩出时间。
4 参考文献
[1] 乐 杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:92.
[2] 李 明,陈海霞.多胎妊娠的分娩孕周对围生儿结局影响分析[J].现代医药卫生,2007,23(21):3269.
[3] 沈 霞.双胎妊娠中不同分娩方式对新生儿窒息的影响[J].吉林医学,2009,30(19):2277.
[收稿日期：2012-05-14 编校：苏建东]
