[摘要] 目的 探讨重症肺炎患者下呼吸道内sTREM-1、TNF-α及IL-10水平的变化及其临床意义。 方法 研究组纳入60例重症肺炎患者，对照组纳入30例健康者，研究组分为存活组和死亡组，对比研究组和对照组以及存活组和死亡组诱导痰sTREM-1及TNF-α、IL-10水平的变化。 结果 研究组下呼吸道诱导痰中sTREM-1、TNF-α及IL-10水平及TNF-α/IL-10显著高于对照组（P ＜ 0.01）。气管插管后各时段，两组诱导痰sTREM-1水平动态变化差异均有统计学意义（P ＜ 0.05），死亡组在气管插管1d后各时段诱导痰sTREM-1水平均显著高于存活组（P ＜ 0.05）。气管插管后5个时段，两组诱导痰TNF-α、IL-10水平动态变化差异均有统计学意义（P ＜ 0.05），死亡组在气管插管后5个时段诱导痰TNF-α、IL-10水平均显著高于存活组（P ＜ 0.01）。气管插管后两组诱导痰TNF-α/IL-1无显著改变（P ＞ 0.05），死亡组在后3个时段诱导痰TNF-α/IL-1均显著高于存活组（P ＜ 0.05）。 结论 sTREM-1于重症肺炎患者气道内高表达，对局部炎症的过反应有促进作用，死亡患者表现尤为明显。
[关键词] 重症肺炎；炎症介质；下呼吸道分泌物；可溶性髓系细胞触发受体-1；炎症反应
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0008-03
肺炎是常见的下呼吸道感染性疾病，重症患者死亡率较高，我国每年约250万肺炎患者，死亡12.5万，即使在西方医疗科技发达的国家死亡率依然居高不下，德国2006年肺炎患者死亡率为14.44%，美国每年约140万肺炎住院患者，其中6万死亡[1]。过度炎症反应和免疫抑制是其重要的机制，可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）是一种促炎细胞因子，促进肿瘤坏死因子-α（TNF-α）大量释放，表达于患者外周血或体液中，与感染程度密切相关；白介素-10（IL-10）是具有抗炎和免疫抑制调节作用。本研究以重症肺炎患者下呼吸道内分泌物中的sTREM-1、TNF-α及IL-10为研究对象，探讨三者在重症肺炎救治中的变化及其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年7月～2012年3月我院收治的重症肺炎患者60例，男35例，女25例，年龄28～72岁，中位年龄48.38岁，均符合2007年美国胸科协会及感染协会制定的诊断标准[2]。纳入标准：双肺多叶浸润性炎症；机械通气，呼吸频率＞30次/min，氧合指数≤250；存在意识障碍、尿素氮≥7.14 mmol/L、血小板＜10×109/L或需要液体复苏任意一项。排除标准：白细胞计数＜1×109/L或中性粒细胞计数＜0.5×109/L；免疫系统疾病、功能障碍或需服用免疫抑制剂；使用超过1 mg/（kg·d）强的松相当量激素＞1个月。剔除条件：凡于4 d内死亡患者剔除研究。1.2 分组
纳入研究60例患者为研究组，选择年龄、性别与之匹配的正常健康者30例作为对照组，中位年龄46.84岁，男17例，女13例。研究组患者28 d观察期内死亡者设为死亡组，存活者设为存活组。
1.3 研究方法
1.3.1 标本采集 研究组均进行有创机械通气，吸净气道内分泌物后采用30 g/L高渗盐水进行雾化诱导，15 min后吸取下呼吸道痰液，留取气管插管第1、3、5、7、28天痰液，死亡者则留取死亡当日痰液。对照组在清洁口鼻后以30 g/L高渗盐水超声雾化15 min，双氧水漱口后咳痰，收集诱导痰液应＞1 g。
1.3.2 指标测定 痰液标本经Hank’s液及二硫苏糖醇溶解、离心，取上清液存于-80℃备检。合格样本采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测sTREM-1、TNF-α及IL-10，试剂均购自美国R&D Systems公司，操作按照试剂盒说明书进行。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或ANOVA检验，计数资料采用率表示，采用χ2检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究组和对照组诱导痰sTREM-1、TNF-α及IL-10水平
研究组下呼吸道诱导痰中sTREM-1、TNF-α及IL-10水平及TNF-α/IL-10显著高于对照组（P ＜ 0.01）。见表1。
表1 研究组和对照组痰sTREM-1、TNF-α及IL-10水平（x±s）
2.2 存活组和死亡组诱导痰sTREM-1水平动态改变
气管插管后1～28 d或死亡当日，两组诱导痰sTREM-1水平动态变化差异均有统计学意义（P ＜ 0.05），存活组第28天和死亡组死亡当日诱导痰sTREM-1水平均与其第7天水平相当，存活组诱导痰sTREM-1水平呈下降趋势，对照组诱导痰sTREM-1水平呈高水平稳定上升趋势，死亡组在气管插管1 d后各时段诱导痰sTREM-1水平均显著高于存活组（P ＜ 0.05），存活组第28天和死亡组死亡当日诱导痰sTREM-1水平差异最大。见表2。
2.3 存活组和死亡组诱导痰TNF-α水平动态改变
气管插管后5个时段，两组诱导痰TNF-α水平动态变化差异均有统计学意义（P ＜ 0.05），存活组诱导痰TNF-α水平呈下降趋势，对照组诱导痰TNF-α水平呈高水平稳定上升趋势，存活组第28天和死亡组死亡当日诱导痰TNF-α水平均与其第7天水平相当，死亡组在气管插管后5个时段诱导痰TNF-α水平均显著高于存活组（P ＜ 0.01），存活组第28天和死亡组死亡当日诱导痰TNF-α水平差异最大。见表3。
2.4 存活组和死亡组诱导痰IL-10水平动态改变
气管插管后5个时段，两组诱导痰IL-10水平动态变化差异均有统计学意义（P ＜ 0.05），存活组诱导痰IL-10水平呈下降趋势，对照组诱导痰IL-10水平呈高水平稳定上升趋势，存活组第28天和死亡组死亡当日诱导痰IL-10水平均与其第7天水平相当，死亡组在气管插管后5个时段诱导痰IL-10水平均显著高于存活组（P ＜ 0.01），存活组第28天和死亡组死亡当日诱导痰IL-10水平差异最大。见表4。
2.5 存活组和死亡组诱导痰TNF-α/IL-10动态改变
气管插管后5个时段，两组诱导痰TNF-α/IL-10动态变化差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），死亡组在气管插管5 d后3个时段诱导痰TNF-α/IL-10均显著高于存活组（P ＜ 0.05）。见表5。
3 讨论
重症肺炎患者机体内存在强烈的炎症、应激及免疫反应，感染诱发炎症细胞因子大量聚集，免疫调节因子活化促使更大量的炎症介质释放、聚集，出现局部及全身症状。正常人体促炎和抗炎介质处于相互制衡的状态，当炎症因子过表达，打破患者体内原本的促炎和抗炎的平衡，导致肺部炎症反应过激，引起系统性甚至全身性强烈炎症反应，导致急性呼吸窘迫综合征或多发器官功能衰竭甚至死亡[3]。然而抗炎介质不仅制衡促炎介质，其对机体的免疫功能还具有抑制作用，当抗炎介质占据优势，则患者可能由于免疫过度抑制而诱发更强烈的感染而危及生命[4]。本研究中以TNF-α/IL-10的变化观察重症患者促炎和抗炎平衡状态变化，由于肺炎是下呼吸道感染性疾病，气道内分泌物中细胞因子的表达能直接地反映下呼吸道局部炎症，因此本研究采用诱导痰技术，提取下呼吸道黏膜分泌物进行研究。
sTREM-1是新发现的一种免疫球蛋白超家族活化受体髓系细胞触发受体-1的分泌亚型，具有促进炎症介质大量释放的作用，是近年来感染性疾病研究的热点[5]。其水平升高能反映感染的严重程度，在肺炎研究中，在外周血、胸腔积液、呼气冷凝液中均呈显著升高[6]。而本研究显示，sTREM-1在下呼吸道分泌物中表达，且重症肺炎患者表达水平显著高于正常对照组，表明sTREM-1在肺炎局部体液中的表达也呈现升高的趋势。在28 d的动态观察中，存活组sTREM-1水平呈显著下降趋势，死亡组则显著上升，两组差异显著，表明存活组在治疗的过程中炎症得到良好控制，而死亡组则未得到控制，有恶化的趋势，最终导致死亡。下呼吸道分泌物中sTREM-1水平能直接反映重症肺炎局部炎症的严重程度。
TNF-α是一种促炎介质，对炎症的发展有显著的促进作用；而IL-10则是一种抗炎介质，具有抗炎和免疫抑制的作用。本研究观察显示，重症肺炎患者下呼吸道分泌物中炎症介质高表达，而在28 d治疗过程中，存活组诱导痰中TNF-α和IL-10均呈下降趋势，而TNF-α/IL-10下降趋势不显著，5个时段均维持于低水平的促炎和抗炎失衡，差异无统计学意义，而死亡组TNF-α/IL-10在后3个时段均显著高于存活组，呈现显著促炎和抗炎失衡，且TNF-α和IL-10均呈上升趋势，表明死亡组炎症反应未得到控制，体内炎症反应有逐渐增强的趋势。TNF-α/IL-10反应重症肺炎患者局部存在显著的促炎和抗炎失衡，其改变程度与病情进展密切相关，严重失衡的患者病情加重；与sTREM-1所反映的病情程度相应，由于sTREM-1具有显著的促TNF-α等炎症介质释放的作用，提示sTREM-1可能参与了重症肺炎炎症反应过反应的过程。
[参考文献]
[1] 李梅玲，程齐俭，瞿洪平. 重症肺炎的抗炎辅助治疗进展[J]. 中华结核和呼吸杂志，2011，34（2）：128-130.
. Clin Infect Dis，2007，44（S2-27）：72.
[3] 陈长山. 老年重症肺炎50例临床治疗体会[J]. 河北医学，2012，18（2）：207-209.
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[5] Jessica Morales，Karina Villa，Jim Gattis，et al. Soluble TLT-1 modulates platelet-endothelial cell interactions and actin polymerization[J]. Blood Coagulation Fibrinolysis，2010，21（3）：229-236.
[6] 张尤历，袁伟红，徐岷，等. 重症急性胰腺炎继发感染早期肝损伤时髓样细胞表达激发受体-1的诊断价值[J]. 中华消化杂志，2011，31（5）：330-334.
（收稿日期：2012-05-23）
