目的 探讨经伤椎与跨伤椎短节段内固定术在胸腰椎骨折中的应用价值。 方法 将2011年5月～2013年5月期间在解放军第十二医院接受经伤椎短节段内固定术的胸腰椎骨折患者纳入观察组（45例），将2009年5月～2011年4月接受跨伤椎短节段内固定术的胸腰椎骨折患者纳入对照组（45例），比较两组患者的椎体情况、术中创伤、术后恢复情况和并发症情况。 结果 ①术后，两组患者的Cobb角均低于术前、伤椎椎体前缘高度比高于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者术后的Cobb角小于对照组，术后椎体前缘高度比大于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。②两组手术时长、手术出血量、术后卧床时间、住院总时间比较，差别无统计学意义（P > 0.05）。③观察组患者术后发生螺钉松动（4.44%）、脱出（2.22%）和断裂（0.00%）的发生率均少于对照组（17.78%、13.33%、8.89%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 经伤椎短节段内固定术在矫正后凸畸形、重建椎体高度方面优于跨伤椎内固定术，在手术创伤和术后恢复方面与跨伤椎内固定术效果相当。
胸腰椎椎体骨折；内固定；跨伤椎手术；经伤椎手术
R687.3 A 1673-7210（2015）01（c）-0041-04
胸腰椎是脊柱骨折的常见部位，明确诊断后需进行手术治疗。但目前关于手术方式的选择仍存在较大争议。传统的跨伤椎手术能够完成对伤椎的三维固定，且避免对伤椎的二次损伤。尽管如此，已有研究发现跨伤椎内固定手术会将应力集中于椎弓根螺钉上，并造成内固定材料松动或断裂、伤椎椎体高度丢失，不利于整体手术效果的维持。经伤椎内固定术是近年来发展起来的手术方法，能够取得更为确切的复位和固定效果。解放军第十二医院（以下简称“我院”）于2011年5月开始实施经伤椎内固定手术，本研究中从伤椎情况、术中创伤、术后恢复情况和并发症情况来探讨其临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2011年5月～2013年5月于我院接受经伤椎短节段内固定术的胸腰椎骨折患者45例纳入观察组，将2009年5月～2011年4月接受跨伤椎短节段内固定术的胸腰椎骨折患者45例纳入对照组，资料来自出院病历和门诊随访病历，两组患者均明确胸腰椎骨折的诊断。观察组，男30例，女15例；年龄24～52岁，平均（34.5±5.2）岁；胸椎骨折21例，腰椎骨折24例。对照组，男29例，女16例；年龄25～54岁，平均（34.9±5.5）岁；胸椎骨折22例，腰椎骨折23例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有入组患者均知情同意并签署知情同意书。
本研究纳入标准：①年龄20～<80岁；②T11、T12椎体，L1、L2椎体中的单个椎体骨折；③骨折符合内固定手术指征。排除标准：①严重的骨质疏松骨折，需要椎体成形的病例；②各种骨病或骨肿瘤并发的椎体骨折；③单个椎体骨折翻修手术；④有严重的内科伴发症等不适合进行研究的病例。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组 全身麻醉后取俯卧位，以受伤椎体为中心做一长8～10 cm的后正中切口，逐层切开和分离皮肤、皮下组织和肌肉，显露椎体骨性结构，清理碎骨后，先在上下正常椎体的椎弓根置入螺钉，再在伤椎的椎弓根置入螺钉，伤椎螺钉在拧入过程中应预留1～2圈的螺纹，使得伤椎螺钉的钉尾略高于相邻正常椎体螺钉的钉尾。选择长度适宜的连接杆并安装，先锁定下位椎体的螺钉；再以伤椎螺钉为支撑点，在上位椎体和伤椎之间纵向撑开，并锁紧。
1.2.2 对照组 术中使用相同的手术入路及暴露方法，在伤椎的上一位椎体及下一位椎体的椎弓根内置入4枚螺钉，先锁定伤椎下一位椎体的螺钉，适度纵向撑开并提拉上一位椎体后锁紧椎弓根螺钉。
1.3 观察指标
1.3.1 椎体情况 分别于术前和术后6个月行胸腰椎正侧位X线检查，测定Cobb角与椎体前缘高度比（伤椎椎体前缘高度/上下相邻的正常椎体前缘高度的平均值）。
1.3.2 术中创伤和术后恢复情况 记录全部患者的手术时长、手术出血量、术后卧床时间、住院总时间。
1.3.3 术后并发症情况 随访术后半年内，两组发生螺钉松动、脱出和断裂的例数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 椎体情况
术前，两组患者Cobb角、伤椎椎体前缘高度比比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后，两组患者的Cobb角均低于术前，伤椎椎体前缘高度比高于术前，差异均有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者术后的Cobb角低于对照组，伤椎椎体前缘高度比高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1、图1。
2.2 术中创伤和术后恢复情况
两组患者手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院总时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 术后并发症情况
观察组患者术后螺钉松动、脱出和断裂的发病率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤类型，目前的临床研究认为胸腰椎骨折具有如下特点：①上半部椎体的损伤重于下半部，并伴有上部损伤椎体及相邻椎体向侧方脱位；②多为纵向骨折，未发生损伤一侧的椎体相对完整，另一侧损伤椎体可发生粉碎性骨折并突入椎管内；③合并椎弓根、关节突、椎板等脊柱附属结构的骨折，并造成脊柱结构的不稳定。根据对胸腰椎骨折特点的认识，手术治疗该类骨折时应最大限度地恢复脊柱解剖形态、重建脊柱稳定性，同时解除椎管内脊神经受到的压迫。
椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎较为成熟的手术方法，但是关于经伤椎和跨伤椎内固定手术的选择仍存在较大争议。传统的观点认为，跨伤椎内固定手术能够避免对受伤椎体的二次损伤，并且通过将椎弓根钉固定在受伤椎
体的上位椎体和下位椎体以达到伤椎复位和固定的效果。尽管如此，随着跨伤椎内固定手术的应用，临床学者也认识到该固定方法存在一定缺陷。由于胸腰椎骨折多存在韧带和纤维环损伤，在内固定材料植入后应力多集中在椎弓根螺钉上，容易发生内固定材料松动或断裂、伤椎椎体高度丢失等，影响整体的手术效果。刘匆聪等研究报道，跨伤椎内固定治疗后，内固定材料的断裂率达到了8.3%。
近年来，国内外学者对经伤椎内固定手术有了进一步的认识，并发现经伤椎螺钉可以向腹侧施加应力、对抗内固定材料的“悬挂效应”，改善复位和固定效果。李佳等研究发现，将螺钉固定于伤椎上，既不会增加螺钉长度、最大程度地保留脊柱的活动性，又能够分散负荷应力、为脊柱提供支撑。Riaz-ur-Rehman等的研究也认为，经伤椎内固定能够在骨折椎体上建立支点，通过韧带和纤维环的牵拉最用使脊柱复位，并使骨折椎体、椎弓根螺钉和椎弓根同时承担应力，减少螺钉松动和钉棒断裂的发生率。本研究的结果也发现，两组患者术后的Cobb角均低于术前、伤椎椎体前缘高度比高于术前，且观察组患者术后的Cobb角均低于对照组，伤椎椎体前缘高度比高于对照组（均P < 0.05）；在远期随访中，观察组患者术后发生螺钉松动、脱出和断裂的例数均少于对照组。这一结果与国内外其他学者的研究一致，可以说明经伤椎内固定手术可以取得更为确切的纠正效果，且减少内固定材料松动和断裂的发生率。
尽管对于经伤椎内固定手术的疗效有了确切且统一的认识，但对于经伤椎和跨伤椎手术的术中创伤情况尚无相关的研究报道。这也不利于对经伤椎内固定手术整体疗效的把握。传统的观点认为，经伤椎内固定手术会增加受伤椎体的术中创伤程度、导致机体出现应激反应，进而影响术后机体功能的恢复。近年来，经伤椎手术技术的不断成熟，在本研究中的手术操作也由高年资医生完成，能够保证手术过程顺利完成。通过比较两种术式的术中创伤情况和术后恢复情况可知，两种内固定方式的手术时长、手术出血量、术后卧床时间、住院总时间无差异。这就说明经伤椎内固定手术与跨伤椎手术的手术创伤是相当的。
综上所述，本研究的结论是经伤椎短节段内固定术在矫正后凸畸形、重建椎体高度方面优于跨伤椎内固定术，在手术创伤和术后恢复方面与跨伤椎内固定术疗效相当。
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