锁骨骨折是一种临床常见的骨折类型，多发生在儿童及青壮年，一般情况下由运动、交通事故等跌倒后肩部着地或上肢撑地的间接暴力导致，主要临床表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短等，其发生率约为全身骨折的5%，而其中锁骨中段骨折占锁骨骨折的80%。传统的治疗方法为非手术治疗，包括绷带悬吊、石膏固定等，其治疗无移位的锁骨中段骨折效果肯定，但对于锁骨中段移位骨折的治疗效果一直备受争议。虽然国内外对手术治疗锁骨中段骨折均有报道，但仅限于整体疗效比较，故本研究将本院确诊锁骨中段移位骨折389例患者根据骨折类型及接受治疗不同进行分组，比较手术与非手术治疗各型锁骨中段移位骨折的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年6月～2013年6月本院确诊为单一闭合性锁骨移位骨折389例患者，其中横行骨折106例，斜行骨折125例，粉碎性骨折158例。各型骨折根据治疗方法不同分为两组：非手术组165例，男86例，女79例，平均年龄（38±5）岁；手术组224例，男133例，女91例，平均年龄（37±5）岁。所有患者均得到有效随访，随访时间9～12个月，平均10.5个月。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断、分型及入选标准
依据《实用骨科学》对锁骨骨折诊断、分型标准，分型为横行、斜行、粉碎性。入选标准：①锁骨中段骨折；②符合骨折移位标准；③单一闭合性骨折；④接受非手术或手术治疗患者。骨折移位标准：①骨折远近断段间重叠>2.0 cm或成角>30°；②骨折片移位>1 cm或成角>45°。
1.3 排除标准
涉及以下任何一项则排除：①锁骨近、远端骨折；②合并其他或病理性骨折；③陈旧性锁骨骨折；④无法随访的研究。
1.4 治疗方法
1.4.1 非手术组 嘱患者端坐，双手叉腰，挺胸及双肩后伸，术者手法牵引断骨畸形复位，“∞”字形绷带固定，必要时“人”字石膏固定。嘱患者避免负重2～6周，注意观察肩部和腋部有无神经、血管压迫情况，门诊随诊。
1.4.2 手术组 采用臂丛或颈丛麻醉，常规消毒、铺巾，充分显露骨折断端，查探周围血管、神经损伤情况，发现粉碎性骨折先行骨折碎片整复。根据骨折断端周围血运、骨折类型及部位不同情况，选择克氏针内固定、重建钢板或锁定钢板固定。术中复位骨折对位对线好，被动活动牢固。术后颈腕三角巾悬吊患肢，予必要的抗生素治疗。骨折愈合后，局麻下取出内固定材料。
1.5 评价指标
1.5.1 骨性愈合 同时满足两个条件：①具备临床愈合标准；②X线片显示骨小梁通过骨折线。
1.5.2 畸形愈合 骨折错位愈合造成肢体的功能障碍与外观明显畸形，即骨折虽然形成骨性连接，但存在成角、短缩的愈合。
1.5.3 并发症 包括骨折区疼痛、手术伤口感染、愈合畸形、延迟愈合、骨不连、关节功能障碍等。
1.5.4 患者满意度 采用Insalata评分量表评价患者自身症状和肩部功能状况，反映患者对治疗的满意度，内容包括整体评价、疼痛、日常生活能力、娱乐、工作情况，按最终得分，≥80分为满意，<80分为不满意。
1.6 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
横行骨折手术组的患者满意度（94.59%）高于非手术组（69.57%）（P<0.05）；斜行骨折手术组的并发症发生率（1.52%）低于非手术组的15.25%，患者满意度（89.39%）高于非手术组的57.63%（P<0.05）；粉碎性骨折手术组的愈合率、患者满意度均高于非手术组，畸形愈合率及并发症发生率均低于非手术组（P<0.05）；合计手术组的愈合率、患者满意度均高于非手术组，畸形愈合率及并发症发生率均低于非手术组（P<0.05）（表1）。
表1 各型骨折不同方法治疗效果的比较
3 讨论
锁骨呈“S”型，其横架于胸廓前上方，在连接上肢、支撑肩胛骨、保证上肢的灵活运动发挥重要作用。锁骨中段因骨质较薄、较窄，是解剖结构弯曲和力学的过渡区，且无韧带或肌肉附着，其骨折发生率一直较高。一般认为，锁骨局部血运丰富，骨折容易愈合，非手术治疗可作为第一选择，因其治疗创伤小，治疗费用低，病程时间短，且功能恢复良好。但是随着循证医学的进步，许多学者对这一观点提出质疑，认为非手术治疗常采用前臂悬吊制动、“∞”字形绷带固定、石膏塑性固定等外固定方法，存在固定稳定性较差、绷带易压迫神经血管等弊端，往往导致骨折不愈合、复位不良、畸形愈合、关节活动障碍等并发症的发生。
近年来，采用手术方法治疗锁骨移位性骨折比例越来越高，但仍存在争议，一方面，手术钢板固定稳定性绝对可靠，可为骨折复位、愈合、功能恢复提供有利的生物学基础，病程愈合速度稳定，可早期功能训练，畸形骨折发生率低；另一方面，手术治疗内置钢板可能刺激机体引起激惹反应，感染风险较高，且需要二次手术将其取出，手术对血运破坏性大，存在骨折愈合不良影响，其治疗费用亦较高。
本组研究就锁骨中段移位骨折手术与非手术治疗，从骨折分型评估比较愈合率、畸形愈合率、并发症发生率及患者满意度，结果表明，手术组各型满意度远高于非手术组；横行骨折两种治疗方法的愈合率、畸形愈合率、并发症发生率比较差异无统计学意义；斜行骨折手术治疗并发症发生率低于非手术治疗；粉碎性骨折采用手术治疗较非手术治疗的愈合率更高，畸形愈合率更低，并发症更少；总体而言，手术组愈合率、满意度高于非手术组，畸形愈合率、并发症发生率明显低于非手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。横行骨折各项评价指标除满意度外均无差异，考虑该类型样本量较小，且横行锁骨中段移位骨折错位发生率较小，周边结构损伤较轻，易于固定，保守方法固定效果尚可，但该型骨折患者对手术治疗满意度明显高于非手术治疗，在一定程度上说明患者对手术治疗接纳程度更好。粉碎性骨折
患者采取手术治疗比例占76.58%，较非手术治疗高，考虑主要因为“粉碎性骨折或移位明显的骨折短缩>2 cm”是锁骨骨折手术治疗的指征之一，随着医疗科普教育推广，大多患者对锁骨中段移位粉碎性骨折认识更趋科学、理性，该型骨折手术治疗效果肯定，治愈效果好，本研究结果也证实了这一点。
另外，有观点不建议手术都采用钢板固定，因为钢板固定牢固为骨折愈合提供了良好的基础，但同时钢板固定对骨折断端周边血供破坏较重，建议根据患者工作性质、对肩部功能及恢复速度等情况，采用个性化治疗，近年来各类微创技术、髓内固定、空心螺钉、Knowles针等技术及材料相继广泛研究、应用，也为临床提供了更多的选择。
综上所述，手术治疗患者舒适度高、自主活动时间早，可使患者获得更高的骨折愈合率、更少的不良预后率及更好的功能恢复，可作为锁骨中段移位骨折，尤其粉碎性骨折的首选治疗方法。
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