【关键词】 颈动脉粥样硬化 卒中 研究进展
动脉粥样硬化(athero sclerosis,as)是心血管疾病的主要病因之一,很多心血管疾病危险因素参与或促进了动脉粥样硬化的形成过程,这已经得到了医学界的公认。颈动脉粥样硬化与卒中(stroke)又有着怎样的关系?随着循证医学的不断发展,目前这方面的研究日益增多。现略做一概述。
1 颈动脉粥样硬化的流行病学
国外研究普通人群的颈动脉超声检测结果显示,25.4%的男性检出有颈动脉粥样硬化,内-中膜增厚占9.4%,颈动脉斑块占13.3%,动脉狭窄占2.7%;26.4%的女性检出有颈动脉粥样硬化,内-中膜增厚占11.7%,颈动脉斑块占13.4%,动脉狭窄占1.5%[1]。一项包括14046名普通人群颈动脉斑块的流行病学调查显示,颈动脉斑块的检出率为34%,有声影的斑块检出率为6.4%,高龄者明显高于低龄者,男性明显多于女性,白种人明显高于黑种人[2],但是就动脉狭窄而言,女性的患病风险更高[3]。心血管危险因素与颈动脉粥样硬化的危险因素有着很高的一致性,但也存在一些差异。fabris[4]的研究证明了高龄、男性、吸烟、高胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇/血清总胆固醇比减低是颈动脉粥样硬化的主要危险因素。delcker等[5]进行的心血管危险因素与颈动脉斑块的研究表明舒张压是预测斑块发展最重要的因子,其次是糖尿病。wWW.133229.coM
2 颈动脉粥样硬化增加了卒中危险
与颈动脉粥样硬化相关的卒中类型主要是脑梗死,不论是内-中膜增厚、粥样硬化斑块,或动脉狭窄,都与脑梗死相关,不同性质和病变严重程度之间存在一定的差异。已有大量的研究从不同角度肯定了颈动脉粥样硬化与卒中的联系,颈动脉内-中膜增厚、斑块形成及动脉管腔狭窄可以视为动脉粥样硬化病变的三种临床或亚临床类型。
2.1 内-中膜增厚是卒中危险因素 颈动脉内-中膜厚度(intima-media thickness,imt)是指管腔内膜面的前缘到中膜-外膜面前缘的垂直距离,即内膜与中膜层的叠加厚度。正常人随年龄增加,动脉基质成分的改变也会使内-中膜增厚,但是一般不超过1.1mm[6]。内-中膜增厚是亚临床性粥样硬化病变,进一步发展形成动脉粥样硬化斑甚至管腔狭窄,常被作为临床前期动脉粥样硬化病患者的检测指标。一项日本老人的研究证明了颈总动脉内-中膜增厚与卒中的相关性,并且发现颈内动脉与颈总动脉内-中膜之和与单纯颈总动脉内-中膜厚度比较能更好的预测卒中风险[7]。另一项研究分别测量了颈总动脉和颈动脉分叉部位的内-中膜厚度,颈总动脉的内-中膜增厚与卒中危险因素以及卒中的相关性较强,是卒中的独立危险因素[8]。
2.2 颈动脉斑块增加卒中危险 斑块形成处局部增厚并突向腔内,目前有足够的研究证据表明,颈动脉斑块能增加卒中危险,是独立的危险因素。与无斑块者相比,男性患者颈内动脉斑块使卒中的危险增加2倍,如果斑块表面不规则危险性还将增大[9]。通常双侧斑块的发病率要比单侧斑块的发病率高,双侧均有斑块者5年内卒中危险或病死率比单侧斑块或无斑块者明显增高[10]。斑块的性质是影响卒中发生的重要因素,典型斑块的组织学特征包括表层纤维帽与平滑肌细胞连接,核心部分为脂质和坏死碎片,被胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖包绕形成脂质池,除了平滑肌细胞外还有单核细胞、巨噬细胞、t淋巴细胞。斑块内出血、纤维帽破裂以及斑块表面形成溃疡是引起脑缺血的主要诱发因素,被认为是脑梗死的前奏,但高度钙化的颈动脉斑块并不增加卒中的危险[11]。
2.3 颈动脉狭窄增加卒中危险 无论是研究颈动脉狭窄与卒中危险的相关性,还是选择治疗方案或疗效评价,确定动脉狭窄的分级标准都是至关重要的。血管造影是诊断狭窄的金标准,就颈动脉狭窄而言,由于超声诊断的无创、简便、可重复,并具有很高的准确性,已经成为临床普遍使用的检测手段。判断狭窄程度的方法主要有直径法、面积法和血液流速法[12],根据狭窄率进行严重程度分级,北美所做的症状性颈动脉内膜剥脱术实验(nascet),以1%~29%定为轻度狭窄,30%~69%为中度狭窄,70%~99%为重度狭窄,100%为动脉闭塞[13];同时研究了不同程度的颈内动脉狭窄2年同侧卒中发生率情况,50%~69%组发生率为13%,70%~79%组为21%,80%~89%组为27%,90%~99%组35%,表明随狭窄率的增加卒中危险明显增加[14]。相似的动脉狭窄率,症状性患者发生卒中的危险比无症状者明显要高,这已经为大量的实验所证实,而造成此现象的主要原因被认为与斑块的稳定性相关,症状性动脉狭窄的患者不稳定斑块(主要是溃疡和破裂)的比例较高[15]。
3 预防脑卒中的治疗
颈动脉内膜剥脱术(carotid end arterectomy,cea)是最早使用的外科治疗手段,主要用于症状性颈内动脉严重狭窄的患者,可以使5年内发生缺血性卒中的危险减低15.3%。症状性中度狭窄(50%~69%)患者接受内膜剥脱术治疗5年内同侧卒中危险为15.7%,明显低于单纯药物治疗组的22.2%[16]。手术治疗还包括颅内—外血管吻合术与经皮腔内血管成形术,但是这两种疗法还处于研究阶段,目前的研究不支持其广泛应用。不稳定斑块是增加卒中危险的关键,如何通过药物稳定斑块是被广泛关注的话题。他汀类降脂药预防卒中的效果远超出单纯血脂水平减低带来的益处,他汀类药物还有降脂以外的作用,如减低内-中膜厚度、稳定斑块、减少斑块积分、使斑块体积回缩等[17]。因此,除了对重度狭窄(>70%)患者实施手术治疗外,对轻、中度患者仍提倡长期他汀类药物治疗。
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