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冠状动脉心肌桥与冠状动脉粥样硬化关系的分析

2015-07-28 18:17 来源:学术参考网 作者:未知

 冠状动脉及其分支位于心外膜下的脂肪组织,但部分冠状动脉主干或其分支被浅层心肌纤维覆盖,此心肌纤维称为心肌桥(myocardial bridge,MB)[1-2]。MB可导致心肌缺血,甚至猝死[3-4]。本文回顾分析1 500例MB患者的冠状动脉造影(CAG)结果,探讨该病与冠状动脉粥样硬化、心肌缺血及其预后的关系,结果报道如下:
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选择2008年1月~2011年3月在航空总医院拟诊断为冠心病首次行CAG检查的患者1 500例,其中男846例,女654例,年龄(56.12±13.43)岁;临床症状为胸痛532例(35.5%),胸闷682例(45.5%),心律失常130例(8.7%),活动平板运动试验阳性153例(10.2%),心源性休克3例(0.2%)。
  1.2 CAG检查方法
  采用Phlip 5000数字减影C形臂X线机,德国先灵公司碘普胺370造影剂。患者取蜘蛛位、肝位、右肩位、头位及左肩位5个投照体位。右CAG常规采用左前斜50°和右前斜30°投照体位。冠状动脉管腔直径狭窄≥ 50%定为CAG阳性,反之为阴性。
  1.3 MB的判断
  MB采用Noble分级[3]法分为3级:Ⅰ级< 50%(轻度),Ⅱ级50%~70%(中度),Ⅲ级> 70%(重度)。
  1.4 统计学方法
  采用统计软件SPSS 11.5对实验数据进行分析,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,计数资料以率表示,采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 MB检出率
  1 500例CAG患者中共检出MB 179例,检出率为11.9%,男97例(54.2%),女82例(45.8%)。
  2.2 MB发生部位
  检出的179例MB患者中,165例(92.2%)为单发肌桥,14例(7.8%)为多发肌桥,其中9例为左前降支(LAD)和右冠状动脉(RCA)并发,5例为LAD和左回旋支(LCX)并发。MB最常发生在LAD,共有152例(84.9%)。
  2.3 MB征象造影
  结果显示,冠状动脉呈典型的一过性收缩期狭窄,而舒张期管径正常,显影清晰。MB长度为:121例(67.6%)< 1 cm,39例(21.8%)1~2 cm,19例(10.6%)> 2 cm。
  2.4 MB与冠状动脉狭窄程度
  记录包括所有冠状动脉血管的动脉粥样硬化情况,检出MB的病例中,89例(49.7%)管壁光滑无狭窄,46例(25.7%)管腔轻度狭窄,32例(17.8%)管腔中度狭窄,12例(6.7%)管腔重度狭窄;未检出MB者,121例(9.2%)管壁光滑无狭窄,281例(21.3%)管腔轻度狭窄,462例(35.0%)管腔中度狭窄,457例(34.6%)管腔重度狭窄。
  2.5 MB与冠状动脉粥样硬化的关系
  MB收缩期狭窄程度按Noble分级:Ⅰ级131例,Ⅱ~Ⅲ级48例,Ⅱ~Ⅲ级狭窄患者的MB近段血管动脉粥样硬化发生率明显高于Ⅰ级狭窄患者,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
  2.6 单发MB狭窄程度与心肌缺血关系
  两组平板运动试验阳性率及心绞痛发生率差异显著,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
  3 讨论
  目前认为MB是一种常见的先天性冠状动脉解剖变异。然而,这种冠状动脉走形畸形与冠状动脉粥样硬化的关系如何,目前仍不十分清楚。本研究通过CAG结果,试图分析MB与冠状动脉粥样硬化的关系。
  CAG是诊断MB的金标准[4]。国外研究显示,CAG诊断MB的检出率为0.5%~33%[5],这可能是和造影者所采用的方法、投照体位、技术熟练程度不尽相同有关,更重要的是其所入选的人群不同。本研究入选的人群为拟诊断为冠心病者,结果显示:检出率为11.9%,其中男性占54.2%,女性占45.8%。有资料显示,冠状动脉MB多发于前降支,多位于前降支近中段[6],本研究结果也显示84.9%的MB以前降支为单发肌桥,7.2%为前降支以外肌桥,7.8%为前降支合并其他冠状动脉肌桥。
  MB对冠状动脉的机械压力可能是导致心肌缺血引起症状的重要因素。在同等压迫程度的情况下,当心脏收缩时,MB越长,心肌舒张时冠状动脉充盈所需要的时间也相对延长,因此心肌缺血程度越重。有研究报道,壁冠状动脉不仅在收缩期时血管内径缩小,在舒张期时其内径也不能完全舒张,且血管的最大截面积直至舒张中期才出现[7]。在劳累、运动、情绪激动时,可引起心率增快、心肌收缩力增强,从而使MB对冠状动脉的压迫程度加重。同时,舒张期相对缩短,这使舒张早期和中期的心肌灌注受到较大的影响,这种情况下,MB越长,对心肌灌注的影响越大,从而加重心绞痛的症状。
  本研究结果表明,MB血管的近端较远端更容易发生动脉粥样硬化。其原因可能是因为:MB血管的近端存在逆向性血流。逆向性血流可损伤心MB血管近端的血管内皮,易使脂质沉积在血管壁内,从而形成动脉粥样硬化。尸检结果也证明,桥血管近端内皮可见虫蚀状缺损,血管张力的增加,容易导致斑块破裂和血栓形成[8-9]。有学者认为:肌桥远端血管远较近端血管发生动脉粥样硬化的几率低,推测可能是MB对远端血管有保护作用[10-11]。本研究结果也表明,检出MB的患者其冠状动脉粥样硬化程度低于未检出者。与传统的危险因素比较,MB与冠状动脉粥样硬化的发生关系不显著,这是否是因为冠状动脉MB对血管有保护作用,目前尚不能确定。本研究入选人群为疑诊冠心病的患者,不排除由MB引起的症状。冠状动脉MB是否真具有对远端血管的保护作用,需要以普通人群为研究对象作进一步的探讨。
 

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