摘 要：目的 探讨腰麻-硬膜外联合麻醉在老年髋及下肢骨科手术中的临床效果，评价其安全性和可行性。方法 依据ASA病情评估的Ⅲ～Ⅳ级实施髋及下肢骨科手术的老年患者118例。随机划分为全麻组（GA组）38例、腰-硬联合麻醉组（CSEA组）40例和硬膜外组（EA组）40例。GA组连续七氟醚丙泊酚静吸复合全麻，CSEA组连续腰麻-硬膜外麻醉，EA组连续硬膜外麻醉。术中明胶与复方乳酸钠1:1配方，8～10ml·kg-1h-1量输液，若出血量＞400ml可适当输入血浆和红细胞悬液。观察三组麻醉效果、镇痛效果、术后恢复及不良反应。重点观察EA组和CSEA组局麻用药量、阻滞平面及完善时间、感觉阻滞起效时间、痛觉回复时间及改良Bromage评分。结果 在感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间两个指标上，CSEA显著快于EA组（P＜0.05）。下肢改良Bromage评分上，CSEA亦好于EA组（P＜0.05）。在镇痛效果上，CSEA组和 EA组优于GA组，流动力学不良影响上弱于GA组（P＜0.05）。在麻醉效果上，CSEA组GA组优于EA组。不良反应及术后恢复情况上，CSEA组和 EA组均好于GA组。讨论 操作得当，术中精心护理，CSEA用于老年髋及下肢骨科手术是安全可行的。
关键词：老年；骨科手术；腰-硬联合麻醉；效果
老年患者多伴有新老血管疾病，自身循环和储备功能较差，血压波动承受力差，临床上腰麻类药物并不适用来年患者。近年来，腰麻-硬膜外联合麻醉法以快速起效、完全肌松，止痛完善、延长麻醉时间及术后镇痛等优点而逐渐在老年髋及下肢骨科手术中得到应用。为进一步分析腰-麻联合麻醉的临床效果，本文对老年高危人群在骨科手术中行腰-麻联合麻醉法的安全性与可行性进行了分析，现报告如下：
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 依据ASA病情评估标准选取我院2010年4月～12月我院收治的Ⅲ～Ⅳ级老年骨科患者118例，男64例，女54例，年龄75～91岁，平均年龄（85+5.8）岁。72例行全髋关节置换术，46例行人工股骨头置换术。112例患者并发3个系统疾病，对伴有疾病患者进行血压和血糖干预使其尽量符合手术条件。随机划分为全麻组（GA组）38例、腰-硬联合麻醉组（CSEA组）40例和硬膜外组（EA组）40例。3组在年龄、体重、性别、麻醉前身体状况以及ASA分级差异方面差异不明显，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方式 术前30min注入苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，GA组同时注入东莨菪碱0.2mg。行常规导尿处理，连续监测心率、血压、心电图和SpO2。EA、CSEA组常规面罩吸氧2～3L/min。EA组行常规连续硬膜外麻醉；CSEA组选择L2-3或L3-4硬膜外穿刺成功后，置入25G针对针腰麻针，斜朝向头侧以0.05ml／s的速度注入0.5％等比重液布比卡因8～10 mg；GA组行七氟醚丙泊酚静吸复合全麻，1:1配方的明胶和复方乳酸钠输注8～10ml·kg-1h-1，出血量＞400ml患者可适当输入血浆和红细胞悬液。
1.2.2 观察指标 重点观察EA组和CSEA组局麻用药量、阻滞平面及完善时间、感觉阻滞起效时间、痛觉回复时间及改良Bromage评分。兼观察三组麻醉效果、镇痛效果、术后恢复及不良反应等。
2 结果
2.1 EA和CSEA两组麻醉情况对比，见下表1.
2.2 三组麻醉效果、血流动力学异常及术后不良反应对比，见下表2。
3 讨论
行髋及下肢骨科手术的老年患者多伴有高血压、冠心病、脑梗塞等疾病或心血管和脏器功能衰退等疾病，因此选择椎管内麻醉有助于减低以上并发症的发生率。但是在如何麻醉的方法上，由于老年患者硬膜外组织结构的解剖变异，导致单硬膜外手术出现阻滞不全问题；全麻（GA）虽然在有效通气和供氧方面有一定的优势，但血流动力学变化明显，本文表2可以看出，术中血流动力学异常方面GA组高达47.43%，明显高于EA组和CSEA组（P＜0.01），这极容易导致有高血压等并发症患者的呼吸系统功能减退，反过来进一步增加并发症。而腰-硬联合麻醉（CSEA）因其组织完善、镇痛效果良好，术中无明显应急反应，对心血管有一定的保护作用。
从结合表1、表2可以看出，在评价麻醉情况的几个主要指标上，CSEA组均明显优于EA组（P＜0.05或P＜0.01）。CSEA组和EA组对血流动力学影响及术后不良反应发生率均低于GA组．但CSEA组局麻药用量明显少于EA组(P＜0.01)，感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于EA组(P＜0.05或P＜0.01)。因此综合来看，CSEA较EA和GA更适合于老年高危髋部骨科手术患者。
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