摘 要：支气管肺炎是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。本文主要阐述了此病的一些特征和中西医治疗效果。
关键词：小儿支气管肺炎 中西医 结合治疗
支气管肺炎又称小叶肺炎，多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。发展中国家小儿肺炎的发病率明显高于发达国家，病死率和玹死亡率更高于发达国家。和其他发展中国家相似，小儿肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病，无论是发病率还是病死率均居首位。在我国，肺炎占儿科住院患者24.5%～65.2%;5岁以下儿童每年105万死亡病例中，死于肺炎者占30万为此年龄组儿童第一位死因。
1引起的原因
1.1好发因素 婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点如气管支气管管腔狭窄黏液分泌少纤毛运动差肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液所阻塞等。 1岁以下婴儿免疫力很差，故肺炎易于扩散融合并延及两肺，年龄较大及体质较强的幼儿机体反应性逐渐成熟，局限感染能力增强，肺炎往往出现较大的病灶，如局限于一叶则为大叶肺炎。
1.2病原菌 凡能引起上呼吸道感染的病原均可诱发支气管肺炎，但以细菌和病毒为主，其中肺炎链球菌流感嗜血杆菌RSV最为常见。往往在麻疹或百日咳病程中作为继发感染出现凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌是小儿重症肺炎的常见病原菌，流感杆菌引起的肺炎常继发于支气管炎毛细支气管炎或败血症3岁以前较为多见。大肠埃希杆菌所引起的肺炎主要见于新生儿及营养不良的婴儿，但在近年来大量应用抗生素的情况下，此病与葡萄球菌肺炎一样可继发于其他重病的过程中。
2表现及诊断
2.1一般肺炎
(1)一般症状：起病急骤或迟缓骤发的，有发热、呕吐、烦躁及喘憋等症状，发病前可先有轻度的上呼吸道感染，数天早期体温多在38～39℃，亦可高达40℃左右。大多为弛张型或不规则发热，新生儿可不发热或体温不升，弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽与肺部体征均不明显，常见呛奶呕吐或呼吸困难，呛奶有时很显著，每次喂奶时可由鼻孔溢出。
(2)咳嗽：咳嗽及咽部痰声一般在早期就很明显，早产儿可无咳嗽仅表现为口吐白沫等。
(3)气促：多发生于发热咳嗽之后，呼吸浅表呼吸频率加快(2个月龄内>60次/min2～12个月>50次/minl～4岁>40次/min)，重症者呼吸时呻吟可出现发绀呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右。
(4)呼吸困难：常见呼吸困难口周或指甲青紫及鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸三凹征呼气时间延长等，有些病儿头向后仰，以便较顺利地呼吸。若使患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显，这种现象应和颈肌强直区别。
(5)肺部固定细湿啰音：胸部体征早期可不明显或仅呼吸音粗糙或稍减低，以后可闻及固定的中细湿啰音或捻发音，往往在哭闹深呼吸时才能听到，叩诊正常或有轻微的叩诊浊音或减低的呼吸音。但当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，可出现相应的肺实变体征，如果发现一侧肺有明显叩诊浊音和(或)呼吸音降低，则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。
2.2重症肺炎 重症肺炎除呼吸系统严重受累外，还可累及循环神经和消化等系统出现相应的临床表现：
(1)呼吸衰竭：早期表现与肺炎相同，一旦出现呼吸频率减慢或神经系统症状，应考虑呼吸衰竭可能，及时进行血气分析。
(2)循环系统: 较重肺炎病儿常见心力衰竭表现为： ①呼吸频率突然加快超过60次/min ②心率突然加快>160～180次/min ③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰指(趾)甲微血管充盈时间延长 ④心音低钝奔马律颈静脉怒张 ⑤肝脏显著增大或在短时间内迅速增大 ⑥少尿或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿，以上表现不能用其他原因解释者即应考虑心力衰竭。指端小静脉网充盈或颜面四肢水肿则为充血性心力衰竭的征象，有时四肢发凉，口周灰白脉搏微弱则为末梢循环衰竭。
(3)神经系统：轻度缺氧常见表现为烦躁嗜睡，很多幼婴儿在早期发生惊厥多由于高热或缺钙所致，如惊厥之同时有明显嗜睡和中毒症状或持续性昏迷，甚至发生强直性痉挛偏瘫或其他脑征，则可能并发中枢神经系统病变，如脑膜脑炎或中毒性脑病。
(4)消化系统：轻症肺炎常有食欲不振，呕吐腹泻等，重症可引起麻痹性肠梗阻。
3检查项目
3.1血象 外周血白细胞计数和分类计数对判断细菌或病毒有一定价值，细菌感染以上指标大多增高，而病毒感染多数正常，支原体感染者外周血白细胞总数大多正常或偏高，分类以中性粒细胞为主，但在重症金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌肺炎白细胞可增高或降低。
3.2特异性病原学检查
(1)鼻咽部吸出物或痰标本： ①病毒检测：病毒性肺炎早期尤其是病程在5天以内者，可采集鼻咽部吸出物或痰(脱落上皮细胞)进行病毒检测。目前大多通过测定鼻咽部脱落细胞中病毒抗原DNA或RNA进行早期快速诊断 。②细菌检查：肺炎患儿的细菌学检查则较为困难，由于咽部存在着大量的正常菌群，而下呼吸道标本的取出不可避免地会受到其污染，因而呼吸道分泌物培养结果仅供参考，从咽拭或消毒导管吸取鼻咽部分泌物做细菌培养及药物敏感试验，可提供早期选用抗生素的依据。
(2)血标本：血和胸水培养阳性率甚低，如同时还有败血症的症状，应做血培养，病程相对较长的患儿则以采集血标本进行血清学检查测定。
(3)胸腔积液检查：出现胸腔积液时可作胸穿，取胸腔积液培养及涂片检查。
3.3支原体检测 支原体检测与病毒相似，早期可直接采集咽拭子标本进行支原体抗原或DNA检测病程长者，可通过测定其血清进行诊断。
3.4血气分析 对肺炎患儿的严重度评价预后判断及指导治疗具有重要意义
3.5 X线检查 支气管肺炎的病因不同因此在X线上所表现的变化既有共同点又各有其特点早期见肺纹理增粗以后出现小斑片状阴影以双肺下野中内带及心膈区居多并可伴有肺不张或肺气肿斑片状阴影亦可融合成大片甚至波及整个节段
(1)病灶的形态：支气管肺炎主要是肺泡内有炎性渗出多沿支气管蔓延而侵犯小叶肺段或大叶X线征象可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影以两肺心膈角区及中内带较多这种变化常见于2岁以下的婴幼儿小斑片病灶可部分融合在一起成为大片状浸润影甚至可类似节段或大叶肺
炎的形态若病变中出现较多的小圆形病灶时就应考虑可能有多种混合的化脓性感染存在
(2)肺不张和肺气肿征：由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞可产生部分性肺不张或肺气肿在小儿肺炎中肺气肿是早期常见征象之一中毒症状越重肺气肿就越明显在病程中出现泡性肺气肿及纵隔气肿的机会也比成人多见
(3)肺间质X线征：婴儿的肺间质组织发育好患支气管肺炎时可以出现一些肺间质的X线征象常见两肺中内带纹理增多模糊流感病毒肺炎麻疹病毒肺炎百日咳杆菌肺炎所引起的肺间质炎性反应都可有这些X线征象
(4)肺门X线征：肺门周围局部的淋巴结大多数不肿大或仅呈现肺门阴影增深甚至肺门周围湿润
(5)胸膜的X线征：胸膜改变较少有时可出现一侧或双侧胸膜炎或胸腔积液的现象尽管各种不同病因的支气管肺炎在X线表现上有共同点仅又不尽相同因此必须掌握好各种肺炎的X线表现密切结合临床症状才能做出正确诊断
3.6 B超检查看是否可有肝脏肿大和心电图检查，有无心肌损害。
4治疗手段
4.1西医治疗
西医在治疗喘息性支气管肺炎时，其治疗原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。根据不同的病原选择抗生素、抗病毒治疗。一般选用静脉滴注更昔洛韦，并且临床上常选用细辛脑、α-干扰素、布地奈得雾化吸入，有助于解除支气管痉挛。如有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需要吸氧治疗。并且要及时吸痰并清除鼻腔分泌物，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。同时对于发热患儿要适当的补液。有严重喘憋或呼吸衰竭的患儿可用地塞米松，以减少炎症渗出、解除支气管痉挛及喉头水肿、改善血管通透性和微循环。
4.2? 中医治疗
根据喘肺的临床表现及病理演变，目前多数医家将喘肺分为2型。风热闭肺型，即发病初期，症见发热恶风、咳嗽气急、痰黏稠色黄，咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。痰热闭肺型，即病情进一步发展加重，症见高热烦躁、咳嗽微喘、气急鼻煽、喉中痰鸣，舌红苔黄、脉滑数、指纹紫滞，此时痰热俱甚，郁闭于肺。临床论治，多以解除热、痰、喘为重.
4.3? 中西医结合治疗
喘肺的治疗以早期预防性治疗为主，以中医治疗为主，正所谓不治已病，治未病。出现并发症后，以中医为主，配合西医治疗。在整个治疗过程中，当以开闭肺气、涤痰清热、活血化瘀为大法，在兼变证出现时，则要把护阳为本、平衡阴阳、气血固脱的思想贯彻始终.
5对比治疗
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5.1 对照组 予以头孢他啶20mg/（kg·次），q8h静脉滴注，必嗽平祛痰，有喘憋的予以吸氧及支气管解痉剂。5天为1个疗程。
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5.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加服自拟益气活血化痰汤。基础药物组成:黄芪12g，太子参15g，白术10g，防风8g，紫菀10g，百部10g，款冬花10g，瓜蒌10g，丹参10g，赤芍10g，茯苓15g，甘草3g。药用清水400ml煎成200ml，分2～3次服完（小婴儿药量酌减），温服，1天1剂，5天为1个疗程。
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5.3 观察指标 （1）两组的疗效比较;（2）两组症状、体征的治愈时间。
??6 治疗结果
?? 6.1 疗效标准 参照《中医病证诊疗标准与方剂选用》的疗效评定标准。治愈:症状消失，体温正常，肺部音消失;X线复查肺部病灶吸收，血象恢复正常;好转:症状减轻，肺部音减少，X线复查肺部病灶未完全吸收;未愈:症状及体征均无改善，或恶化者。
?? 6.2 治疗结果 治疗组的治愈率明显优于对照组，两组比较经统计学分析差异有非常显著性（P<0.01），治疗组的总有效率高于对照组，但经统计学处理差异无显著性（P>0.05）。从两组的治疗结果来看，治疗组在治愈率及退热、止咳、湿性音的消除等方面上明显优于对照组，中西医结合治疗某些病程迁延难愈的小儿支气管肺炎疗效明显优于单纯的西医治疗。
7 结论
?? 小儿支气管肺炎是小儿时期的常见病、多发病，3岁以下小儿易发生，年龄愈小，发病率愈高，如果治疗不规范、不及时，就可能引起正虚邪恋而导致病程迁延难愈，严重影响小儿的身体健康及生长发育，甚至威胁到生命，此时，单用西药抗菌消炎、止咳化痰、解痉平喘，有时疗效不满意。笔者认为，此乃病久肺脾气虚，而气为血帅，气虚则血行无力，容易发生瘀阻，而致痰瘀交结于肺，故病程迁延难愈。笔者在西药治疗的基础上加用自拟益气活血化痰汤，中西医结合，共奏益气活血、化痰止咳的作用，起到较好的效果。
