大疱性类天疱疮是一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病,典型损害为外观正常的皮肤上或红斑的基础上发生水疱或大疱，疱壁较厚、紧张呈半球状，直径1 cm～2 cm，内含浆液，少数可呈血性，疱不易破，糜烂面常覆以痂皮或血痂，尼氏征阴性[1]。2009年4月1我科收治1例大疱性类天疱疮病人，在治疗过程中因使用环磷酰胺出现急性粒细胞减少，病情危重，经过精心治疗和护理，取得满意效果。现将护理体会总结如下。
1 病例介绍
病人，女，62岁，因“全身反复起红斑水疱、糜烂、渗液伴痒痛1月”于2009年4月10日入院，入院时病人全身可见大量大疱、糜烂面及少量红斑、鳞屑。皮疹以躯干及四肢为主，水疱多呈3 cm×2 cm大小，疱壁部分紧张，部分松弛，疱液浑浊，尼氏征(-)，水疱周围可见大小不等形态不规则糜烂面，上有少许脓性分泌物，渗血渗液明显，病人口腔黏膜未受累及。入院时体温37.5℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压156/80 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)。入院后诊断：大疱性类天疱疮;皮肤软组织感染。给予糖皮质激素甲泼尼龙静脉输注和泼尼松口服抑制免疫损害，头孢他啶、苯唑西林抗感染，钙尔奇d、补达秀补钙、补钾，迪先保护胃黏膜，外用夫西地酸于全身皮损对症抗感染处理，金因肽外喷促进糜烂面生长。因病人全身皮疹消退欠佳，考虑增加激素剂量可能导致严重并发症，因此于4月13日给予环磷酰胺200 mg静脉输注。wWw.133229.cOM当晚急查血常规：白细胞1.11×109/l，中性粒细胞0.24×109/l，淋巴细胞0.59×109/l，中性粒细胞百分率0.216，单核细胞百分率0.234，红细胞3.20×1012/l，血红蛋白85 g/l，血小板369×109/l，提示粒细胞明显减少，经血液科会诊后诊断为“急性粒细胞减少症”。立即采取严密隔离，加用非格司亭、地榆升白片促进白细胞生长，丙种球蛋白支持治疗，严密观察病情变化，加强皮肤护理及心理护理。病人全身皮疹逐渐好转，白细胞计数逐渐恢复正常，多次复查各项指标良好，于2009年5月22日好转出院。
2 护理
2.1 采取严密保护性隔离 安排病人住单人房间，严格限制探视人员。保持室内空气新鲜，每日上下午开窗通风2次，每次30 min，并每晚紫外线消毒房间30 min。床头柜、门窗每日用消洗灵擦拭，每日更换消毒床单和病员服，保持床单元整洁。所有出入人员均佩戴口罩、帽子。严格无菌技术操作。
2.2 严密观察病情 重点观察生命体征、血常规结果是否正常以及皮肤损害情况。观察糜烂面有无缩小、结痂及渗出有无减少，全身有无新发皮损。同时注意观察有无激素副反应，准确及时记录病情变化及24 h出入量，发现异常及时报告医生。
2.3 皮肤护理 每日在严格无菌技术操作下对皮肤损害进行换药。①对于大疱：先用碘伏消毒棉签消毒水疱及四周，用一次性5 ml无菌注射器从基底部轻轻穿刺，将水疱内的疱液吸净，擦干，再用无菌纱布对其加压包扎，结痂后外用夫西地酸。②糜烂面：先用生理盐水清除皮肤损害处的污垢、药痂后用金因肽外喷糜烂面，干燥后再外用夫西地酸，每日2次。同时注意保持患处皮肤清洁，为病人修剪指甲避免搔抓皮损，告知病人对其痂皮等不可强行剥脱，待其自然脱落。
2.4 心理护理 本例病人皮肤损害广泛，疼痛明显，加之急性粒细胞缺少，病情重。病人产生悲观情绪，对治疗缺乏信心，时常情绪暴躁。护士应同情和理解病人，以和蔼的态度、亲切的语言与病人交谈，开导病人正确认识本病，讲解与疾病有关的知识，消除病人的忧虑，鼓励病人树立战胜疾病的信心，告知病人由皮肤损害导致的外形改变在病愈后是完全可以恢复的[2]，使病人积极配合治疗。
2.5 饮食护理 给病人及家属解释营养治疗的重要性，指导病人摄入高蛋白、高维生素、新鲜蔬菜、水果等食品，并配合营养科制订了早餐以牛奶、鸡蛋为主，中午以及晚餐以高蛋白、清淡及低盐饮食为主的饮食计划，避免辛辣、刺激性食物。
3 体会
3.1 认真观察药物副反应，及时发现病情变化是使病人转危为安的重要护理措施 本例大疱性类天疱疮病人使用环磷酰胺后出现急性粒细胞减少，病情危重，但通过及时查血常规发现病情变化，给予立即停药，采取严密隔离，使用非格司亭、地榆升白片促进白细胞生长，丙种球蛋白及新鲜血浆支持治疗，严密观察病情变化，加强皮肤损害护理及心理护理，使病人转危为安。提示：在使用药物的过程中密切观察药物副反应及病情变化的重要性，尤其是像大疱性类天疱疮这样的自身免疫性疾病病人，在使用糖皮质激素的情况下加用免疫抑制剂，一定要高度重视药物副反应的观察，及时发现异常，及时处理，是使病人转危为安的重要护理措施。
3.2 正确的皮肤护理、严密的保护性隔离措施是治疗成功的关键 本例病人由于皮肤完整性严重受损，糜烂面较重，治疗过程中大剂量使用激素，加之使用环磷酰胺后白细胞明显减少，免疫力极其低下，极易发生感染。积极采取有效的严密保护性隔离措施，在操作过程中严格遵守无菌技术，通过精心的皮损护理，没有发生局部和全身感染，病情逐渐好转出院。
3.3 心理护理与营养支持是治疗成功不可忽视的手段 病人全身皮肤损害不仅给病人带来极大痛苦，而且起病急，病程进展迅速令病人及家属十分恐惧和焦虑，担心疾病的预后以及由此产生的经济负担，使病人对治疗失去信心，我们采取积极的心理护理使病人树立了战胜疾病的信心，积极配合治疗。饮食方面由于病人皮肤损害面积较广，蛋白质流失、疾病消耗能量大，易导致营养失衡，我们配合医院营养科给病人制订了合理而详细的饮食计划，加强营养，增加其机体抵抗力，使疾病得到了很快恢复。
【参考文献】
[1] 张学军.皮肤性病学[m].第6版.北京：人民卫生出版社，2002：1.
[2] 贺延红.寻常型天疱疮病人20例护理措施及体会[j].解放军护理杂志，2005，22(11)：71.
