【摘要】 随着脑卒中发病率的不断上升，脑卒中后抑郁的发病率也随之增加，而脑卒中后抑郁症状的严重程度与脑卒中的预后有密切关系，会阻碍患者有效康复，影响生存质量;增加医疗开支，给社会、家庭、个人带来极大的负担。本文就脑卒中后抑郁的相关因素及护理进展进行综述，以期为临床护理实践提供借鉴。
【关键词】 脑卒中后抑郁;相关因素;护理进展
近年来随着脑卒中的发病率不断上升，脑卒中后抑郁(post-stroke depression，psd)的发病率也随之增加，psd不仅可以使脑卒中合并症危险性增加，而且延误了脑卒中患者功能康复，降低生活质量，增加医药开支，给家庭，个人带来极大的负担，并会增加病死率[1，2]。据统计，出现抑郁的脑卒中患者要比没有抑郁的脑卒中患者病死率高3～4倍[3]。因此，了解脑卒中后抑郁的相关因素，针对脑卒中后患者抑郁的症状，及时给予有效的护理措施，对于脑卒中的康复是非常重要和关键的。
1 psd的定义和发病率
1.1 定义 psd是指发生在脑卒中后的一种包括多种精神症状(情感异常，思维迟钝，日常生活能力下降，睡眠障碍，无价值感，甚至有负罪感或轻生自杀的念头等)和躯体症状(出现偏瘫，失语，肢体功能障碍等)的复杂情感性精神障碍疾病，是脑血管疾病常见的重要并发症之一[4]。为了便于pds的诊断，临床上用zung抑郁状态诊断编制的自评抑郁量表[5](self-rating depression scale，sds)将其分为三个等级：轻度抑郁50～59分;中度抑郁60～69分;重度抑郁≥70分;或采用汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale，hamd)评分[5]，轻度为7～16分，中度为17～24分，重度为25分以上。wWw.133229.COM
1.2 发病率 抑郁是脑血管病后心理活动失调的常见表现之一，在脑血管病后情感障碍中占首位[6]。国内孟祥方等[6]研究表明：脑卒中后抑郁症发病率高达20%～60%。国外报道脑卒中后抑郁症的发病率多在40%～50%[7]。pohjasvaara等[8]对486例55～85岁的缺血性脑卒中患者进行调查结果显示，pds的发生率为40.1%;采用hamd评分轻度抑郁占7%，中度占8%，重度占26%。国内毛玉红等[7]对北京市520例脑卒中患者进行调查，pds的总发病率为34.2%;采用hamd评分，轻度为占20%，中度占10.4%，重度占3.7%。以上国内外发病率及抑郁程度存在较大差异的原因可能与研究对象来源、评估方法、诊断标准以及测查时间等因素有关。
2 psd的相关因素
2.1 社会心理因素
2.1.1 心理因素 人的心理活动是脑组织精神功能的表现，是脑神经功能之一[9]。脑卒中后抑郁的原因与中风后心理应激或中枢损伤有关。姚蕴伍[10]认为，人体在面对应激时会产生一定的心理反应。急性脑卒中是一种强烈的应激源，在很短暂的时间内能使一个健全的人变成偏瘫或失语状态的“残疾人”，患者承受的心理压力是巨大的，同时又因为治疗费用大，病情易复发，康复过程慢，他们认为生活不能自理会给家人带来麻烦，又担心在社会及家庭中的地位下降，无人照顾而对前途丧失信心。同时，中风的康复需要数月、数年，严重者可导致永久性的残疾，这更是导致患者产生抑郁症的重要原因。人是具有社会属性的个体[11]，社会角色的改变，易使患者产生孤独无助感，导致情绪低落，产生抑郁症状。
2.1.2 教育程度和社会支持 汪香君等[12]通过对住院100例psd患者临床观察研究表明：文化程度低，经济条件差，与家庭不和睦的患者抑郁发生率较文化程度高，经济条件好，家庭和睦患者抑郁发生率高。黄汉津等对261例脑卒中患者采用一般资料调查表和社会支持评定表进行调查和评定，结果显示：社会支持是应激与健康或疾病之间重要的中介因素;不但对应激起缓冲作用保护个体的健康;而且在一般情况下维持个体良好情绪体验，有利于健康。
2.2 神经生物因素
2.2.1 部位 抑郁发生及其严重程度与卒中的部位有关，以脑基底核区损害，尤以双侧损害关系最大[13]，也可能与大脑损害所致的去甲肾上腺素(ne)和5-羟色胺(5-ht)之间的平衡(低下)有关[12]。
2.2.2 年龄 贾艳宾等[14]应用hamd量表对38例老年脑卒中患者进行问卷调查，结果显示其中的25例存在轻重不同的抑郁症状，抑郁的发生率较高，为65.8%。张永江等[15]通过对86例psd患者的临床研究证实：年龄越大，脑卒中后抑郁障碍的发生率越高，可能与老年人的心理防御机制减弱及适应能力较低有关[16]。
2.2.3 肢体的运动功能和日常生活的活动能力(activity of daily living，adl) 常红等[17]将于2000年4月至2002年4月住院治疗的psd患者进行调查统计，显示病程越长，psd的 发生率越高，与抑郁症发病率关系密切的主要是肢体的运动功能和日常生活的活动能力(adl)，肢体功能水平越高，adl就越好，抑郁症发生率就越低;而肢体功能水平越低，adl也越差，抑郁症发生率就越高。
3 护理进展
3.1 心理护理 覃丽红等[18]认为，抑郁症使患者悲观，情绪低落，主动康复延缓，同时由于久坐或长期卧床，容易引起褥疮，肺炎等并发症，增加了治疗和护理的难度。因此，在治疗脑卒中的同时不应忽略对其心理状态的观察与疏导，给患者提供充分宣泄的机会，加强心理护理，帮助其克服抑郁，自卑心理[19]。
王素祥等[20]将216例脑卒中患者按其入院顺序随机分为心理干预组和对照组，均给予常规药物治疗，干预组再给予心理干预，心理干预的具体护理措施包括：(1)提供安全感，保护其自尊心[21]：生活用品尽量摆放在患者附近，尿便应适当遮掩，动员家属多加关心陪护患者，言语及行动上避免伤及患者自尊心。(2)消除患者对残疾的恐惧感[21]：脑卒中患者往往难以接受脑卒中后的各种不适，而产生各种负面情绪。此时应不失时机地给予患者安慰，帮助患者做好由正常人转变为残疾人的角色转换，树立战胜疾病、发挥自己潜能、适应生活、早日重返工作岗位的信心。(3)建立良好的护患关系，耐心与患者沟通[6]：护理人员应采取各种沟通技巧及时与患者进行沟通，态度和蔼，并适时用各种肢体语言取得其信任，与患者建立良好的护患关系，及时满足患者的生活需求，以减轻心理压力。(4)加强家属及社会的支持交流[22]：家庭社会的支持可稳定患者的情绪，增加患者被爱的感觉，增强治疗信心。因此动员家属、朋友、亲戚、邻里间经常探视，多与患者进行交流，使患者不但在情感上都到支持、生活上得到照顾，从而缓解其抑郁情绪，减轻其孤独无助感，建立起治疗疾病的信心。6个月后用hamd量表进行抑郁情况评定。结果显示：心理干预组抑郁发生率为14.16%，对照组抑郁发生率为26.21%，对照组抑郁发生率明显高于干预组，两组间差异具有统计学意义(p<0.05)。因此，心理干预可以有效地降低pds的发生率。
徐海琴[22]等将123例psd患者分两组进行治疗，治疗组只给予常规治疗和护理心理，护理组在常规治疗和常规护理的基础上给予实施心理护理干预，心理护理干预由护士针对不同的患者采取不同的心理疏导，如消除患者悲观情绪，学会放松，解除压力，积极配合康复治疗;分析和解释患者提出的疾病相关问题，提高患者对疾病的认识;加强患者之间的交流及让已康复的患者现身说法等。6周后对2组患者进行hamd、神经功能缺损评定。干预组与对照组比较，没治疗时hamd评分比较差异无统计学意义;6周后干预组的hamd评分下降显著，而且超过50%，与对照同期比较差异也有统计学意义，p<0.05。可见，心理护理在脑卒中后抑郁症的治疗中意义重大，对脑卒中后抑郁症患者的康复疗效有明显影响，对提高患者信心，促进全面康复起着重要作用[21]。
尹宗慧[23]认为，运用音乐反馈疗法治疗卒中后抑郁有明显效果，通过音乐刺激主观情绪状态有明改变：自觉更加健康、平静，心情更加愉快，情绪波动减少，抑郁状态明显好转，尹宗慧将在2002年至2004年住院治疗的脑卒中后抑郁症的患者分为干预组和对照组，干预组在常规药物治疗及护理的基础上给予心理疏导、音乐疗法(每天选用一些抒情、节奏优美的音乐通过患者床旁耳机来调整患者的心情，以减少卒中后抑郁的发生)等，而对照组只给予常规药物治疗及护理。4周后用hamd量表和神经功能缺损评分结果显示：干预组抑郁、神经功能缺损减轻，优于对照组，差异有统计学意义(p<0.05)。因此，音乐反馈疗法作为心理干预手段可以有效地缓解pds的症状。
3.2 康复训练 脑卒中后抑郁的发生明显影响脑卒中患者的神经功能的恢复，早期进行康复训练，可有效地减少和预防脑卒中患者抑郁症的发生[1]。郑婵娟等[24]将108例脑卒中后抑郁患者分为康复组和对照组，均给予神经内科常规药物治疗，康复组在脑梗死发病后4～7天，脑出血发病后10～14天神志恢复，生命体征稳定后再进行康复治疗，具体措施：(1)保持患肢功能位，如肩外展50°、内旋转15°等。(2)日常生活能力训练：如穿衣、脱衣训练，梳洗训练、饮食动作训练大小便训练和简单劳动训练，提高患者的生活自理能力。(3)饮食指导和防止再次中风的发生。分别于治疗前、后采用hamilton抑郁表对患者抑郁程度进行评定。结果经8周治疗后采集病例和问卷调查，再用hamd评分发现康复组患者在抑郁方面的改善幅度明显优于对照组(均p<0.01)，康复组和对照组抑郁治疗总有效率分别为93.18%、64.29%，因此，早期康复训练可以对改善psd临床症状有显著的效果。
3.3 健康教育 脑卒中后抑郁常会产生错误的观念和不正确的认知，导致不良行为和情绪，如果这种认知过程得到纠正，就可以改变不适应的行为和情绪[22]。护理人员应主动承担患者健康教育的职责。孙爱莲等将psd患者中抽取了84例进行对照研究，以探讨健康教育对缓解psd症状的意义。该研究将84例患者随机分为干预组和对照组各42例，两组一般资料比较差异无统计学意义。对照组给予常规药物治疗和心理疏导，干预组在此基础上再给予健康教育，健康教育内容为：(1)向患者及家属介绍有关疾病的预防、治疗和自我护理知识，使患者对脑卒中有正确的认识和评价。(2)采用图示、示范等形式教会家属照顾患者的基本知识和技巧。(3)指导家属合理安排患者的饮食：根据患者的消化功能、吞咽状况，给予流质、半流质或软质饮食。(4)教育患者坚持服药治疗，坚持康复锻炼。6周后用hamd量表评价干预效果。结果显示，干预组抑郁症状相对于对照组显著减轻，差异有统计学意义(p<0.01)。本研究说明有计划有组织的系统教育，能促进患者自觉地建立有利于健康的行为模式，使患者、家属掌握有关疾病的知识，正确的护理方法，消除各种不良情绪，增强治疗信心，全身心地投入到治疗及康复中[25]，从而减轻pds的症状。
3.4 调动家庭及社会的支持 由于患者起病突然，思想上难以接受，角色也难以转换，感觉前景黯淡，无法面对现实，此时特别需要得到家人的关爱和社会的关注。梁翠萍等[26]将143例psd患者根据家庭社会支持情况分为有家庭及社会支持组及无家庭和社会支持组。有家庭及社会支持组和无家庭社会支持组均给予神经内科常规药物治疗外，有家庭及社会支持组家属经常到医院探视、陪伴患者，及时与患者沟通交流，了解其内心活动，鼓励患者积极参加功能康复训练，配合医院的治疗、护理、康复，多与患者单位联系，单位领导多关心患者，解除患者后果之忧。6周后用hamd评分结果显示：抑郁的发生与家庭社会支持有密切关系，有家庭社会支持组抑郁症状的改善明显优于无家庭社会支持组，两组比较差异有显著统计学意义(p<0.01)。可见，家属应勤与患者交流、加倍关注，避免让其独处。经常到医院陪伴，细心照顾，并满足患者心理需求，使患者始终能感到家庭给予的温暖，消除患者的悲哀孤独感、无价值感、被遗弃感。同时，患者单位领导、同事也应多关心支持理解患者，给予情感支持。从而使患者能感受到家人的温暖，来自各方面的关爱而减轻抑郁[27]。
3.5 安全护理
3.5.1 药物治疗的护理 对抑郁症状明显的患者在心理、躯体治疗的同时给予适当的抗抑郁药，有利于缓解和减轻患者的痛苦，从而明显地提高其生活质量[1]。目前，抗抑郁药很多，常见的副作用有体位性低血压、口干、便秘、出汗及困倦等[28]，因此要正确的指导患者应用，在用药前向患者说明用药目的，药物的性质，用药途径及可能出现的副反应，给药时仔细核对剂量，把药发到患者手中看其服下，避免故意不服或自行减量。
3.5.2 严防自杀 自杀企图和行为是抑郁患者最严重而危险的症状[29]。彭慧渊等[9]调查301例psd患者，发现6.6%的患者有自杀念头。杨明明[30]对144例卒中患者用抑郁自评量表(sds)评分，sds≥50分为抑郁，sds<50分为非抑郁，结果显示：抑郁发生率为40.27%，有自杀企图和行为的占总数的17.36%，为了严防自杀，杨明明将抑郁患者分为干预组和对照组，两组在常规药物治疗、心理疏导等外，干预组还采取以下干预措施：要求家属在日常生活中注意妥善保管患者的刀具、鞋带、皮带及各种线绳;由护士发放患者所服药品，并亲自喂服，服后应检查患者口腔以防患者藏药或蓄积后一次性吞服;测试体温时应在床旁观察患者直到测试结束，严防咬吞体温表。4周后结果显示：干预组经医护人员及家属的精心治疗、护理，自杀率明显少于对照组(虽然此项研究无死亡病例，但有伦理学问题，我认为不值得推广)。可见护士在护患沟通中起着主导作用[31]，因此护士应增加与患者情感沟通，对患者关怜，了解其心理活动，精神需求，病情变化，从而发现潜在的可能出现的问题，以利于采取及时有效的治疗手段，增强心理应激能力[32]。
4 小结
脑卒中后抑郁症作为一种疾病，越来越受到重视。作为临床护理人员，应采取有效地措施消除或减轻psd患者的抑郁症状，促进其身心全面康复。
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