【关键词】 肿瘤；导管插入，中心静脉； 整体护理
经外周静脉穿刺的中心静脉置管(peripherally inserted central catheter ,picc)是由外周静脉穿刺插管,并使其顶端位于上腔静脉内的深静脉导管。picc 适用患者:需要中长期输液而外周表浅静脉不好;肠外营养;抗生素、高渗透压溶液或化学药物的长期治疗。对需要长期化疗的肿瘤患者,picc应作为建立静脉通道的首选方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2006年12月至2008年12月在我院行多程化疗或病情危重需要长期输液治疗的169例住院患者，男114例，女55例；年龄38～85岁，平均年龄（68±11）岁;其中肺癌103例，食道癌57例，胸膜间皮瘤9例。均置入美国巴德公司生产的三项瓣膜picc管, 置管长度40～55 cm，留置时间6～372 d。
1.2 结果 发生相关并发症和护理问题36例,其中静脉炎12例,导管移位6例,穿刺点渗血3例,导管异位3例, 皮肤过敏样反应3例,静脉血栓形成3例,置管不成功2例,堵管2例，拔管困难1例心律失常1例。
2 护理体会
2．1 合理选择适应证 预插管途径存在感染源或有外伤史、外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史及上腔静脉综合征史,有严重的出血性疾病或凝血机能障碍,血小板<5×109/l者等，均不适合应用picc。wWw.133229.cOM
2．2 正确选择穿刺静脉 首选贵要静脉,其次为肘正中静脉,头静脉置管成功率最低。国外资料显示,picc致静脉血栓的发生率中,头静脉占57%,贵要静脉占14%［1］。头静脉进入腋静脉处形成的角度较大,有小分枝与颈外静脉或锁骨下静脉相连,在臂部上升段还有狭窄,最易引起置管困难［2］。
2．3 准确测量置管长度 导管长度的测量常采用3种方法:（1）“常规法”:从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第三肋间;（2）“一字法”:从穿刺点至对侧胸锁关节的长度;（3）“改良法”:在“一字法”基础上加1～2 cm。邹勤等［2］运用循证护理比较三种方法的并发症发生率差异无统计学意义；采用“常规法”,实际置管长度过深;而“改良法”易定位,导管位置适当。老年人或有心脏疾患的患者,置管要宁短勿长［3］，本组发生1例心律失常就是置管过长所致。
2．4 局部皮肤消毒 分别选用75%乙醇和碘消毒剂棉球以进针点为圆心,环形消毒20 cm以上,顺时针、逆时针方向交替消毒各3遍,彻底清除皮肤表面及残留于毛孔根部的细菌。待干燥后再行穿刺,以免造成化学性静脉炎。
2．5 穿刺方法 常规的穿刺技术提倡“一针见血”,使皮肤与血管的进针眼重合。研究表明,皮下隧道可有效防止皮肤表面的细菌侵入,降低导管性感染的发生率［4］。因此建议在所选择的穿刺点下2～3 cm处,与皮肤夹角呈10°～15°进针,当穿刺针进入皮下隧道长度约3 cm时,刺入血管。
2．6 送管 用无菌0.9氯化钠溶液冲净手套外面的滑石粉，嘱患者上臂外展,与身体呈90°,头部偏向同侧尽量贴近肩部后顺利进入。送管过程中,动作轻柔、匀速地将导管向前推进,切忌粗暴及反复抽拉，以减少对血管内皮的机械性损伤,防止血栓形成。送管时因导管刺激引起血管收缩或痉挛可致送管困难,嘱患者放松,将导管旋转角度或拔出一点后再送［5］；也可嘱患者调整肢体角度,边推注生理盐水边送管,动作要缓慢轻柔,以免损伤静脉内膜 。
2．7 封管 采用正压封管,脉冲式冲管:即短暂而急促的一推一停,使冲洗液在管腔内产生漩涡,清洁和漂净管壁。冲洗液余最后1 ml时,边推冲洗液边退针头,确保封管液充满整个导管腔。对picc置管者,必须使用10 ml以上注射器,避免高压注射冲管致导管断裂。
2．8 常见并发症的预防及护理
2．8．1 静脉炎：穿刺时损伤血管内膜或穿刺侧肢体过度活动都是发生静脉炎的常见原因，选择与患者血管粗细合适的导管,减少机械性刺激;严格无菌操作;选用高通透性透明贴膜;在穿刺点上方3～5 cm处，沿穿刺静脉走行预防应用增强型透明贴;避免上肢剧烈活动等都是有效的预防措施。
2．8．2 穿刺点渗血、水肿：置管前常规检查凝血功能, 停服抗凝剂,穿刺后按压穿刺点2～3 min,凝血机制较差者按压的时间应5～10 min,制动30 min,24 h内限制插管侧上肢过度活动,或加压敷料固定24 h, 局部给予冰袋或沙袋压迫止血,剧烈频繁咳嗽或用力排便时可用手指按压在穿刺点,防止因静脉压增高而渗血或血液返流入picc管中。
2．8．3 导管堵塞或移位：保持picc导管的顺畅,避免扭曲、打折;输注黏稠度较高的液体,用0.9氯化钠溶液冲管后才能封管;患者未输液时最长要7 d冲管1次，消毒并更换贴膜及肝素帽。导管要妥善固定，贴膜卷起要及时更换，一定要向心方向撕贴膜，以防将导管带出。
2．8.4 静脉血栓形成：国外研究发现,初次picc置管静脉血栓的发生率为23.3%,多次picc的发生率为38.0%［1］。肿瘤患者多处于高凝状态,遇液体无法输入,先抽回血，切不可强力推注,以免导管破裂或形成栓塞。若遇有阻力不见回血,可用1%的肝素溶液10 ml抽吸,然后放松,使其与血栓充分接触,边抽边推,如此反复数次,见回血后抽3～5 ml血；如仍不见回血,可将导管关闭30～60 min,让血栓浸泡在溶栓液中,再行抽吸。如果导管完全堵塞,可接上三通,三通一直臂接导管,另一直臂接0.5万u/ml尿激酶溶液,侧臂接20 ml空注射器。先使导管与侧臂通,回抽注射器活塞3～5 ml,然后迅速使三通两直臂通,产生的负压会使尿激酶溶液进入导管约0.5 ml。15 min后回抽出导管中的药物和溶解掉的血液。如果不成功,可于30 min内,每5分钟回吸1次,导管通畅后再彻底冲管。导管阻塞应在6 h内处理。本组患者发生静脉血栓3例，2例均经此法溶解。
2．9 picc置管后对患者的指导
2．9．1 提高患者的自我保护意识：穿刺侧肢体避免提重物,适度活动,避免置管侧肢体做过度外展、旋转运动,致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体,致血液流动缓慢。
2．9．2 保持局部清洁干燥,不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动,及时请护士更换。指导患者注意个人卫生,可淋浴,避免盆浴。淋浴前用保鲜膜在肘弯处缠绕2～3周,上下边缘用胶布贴紧,淋浴后如发现贴膜浸水,立即请护士更换。
2．9．3 由于老年人记忆力减退,需详细向家属交代注意事项。对烦躁不安的患者,可使用约束带,对老年痴呆的患者,可给其戴上薄棉的并指手套,防止脱管或患者自己拔管。
2．9．4 嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告,每日测量上臂臂围，仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化,及时发现静脉血栓的症状。尤其要重视静脉血栓的隐匿症状,如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时,应给予高度重视［5，6］。
2．10 拔管 拔管时,先回抽血2 ml,目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓,防止拔管后栓塞。静脉痉挛、迷走神经反应、静脉炎、血栓形成和导管打结都能导致拔管阻力增加，有损伤导管的风险。本组患者出现拔管困难1例,此例与迷走神经反应有关,由于患者紧张,引起血管收缩和痉挛,出现这种情况应暂停拔管,嘱患者仰卧,深呼吸,同时与其交谈分散注意力,热敷上臂15～20 min,待症状缓解后再行拔管。
导管在拔管前可能损坏或拔管期间用力不当均可造成导管断裂,如导管在血管内断裂,应尽快于上臂较高位置扎上止血带,防止导管沿血流移向心脏,立即行x线或ct确定断端位置,再行静脉切开取出或请血管外科医生手术取出［8］。
【参考文献】
1 todd j, hammond p. choice and use of peripherally inserted central catheters by nurses.prof nurse,2004，19:493497.
2 邹勤,戴晓玲,谢娟.应用循征护理解决picc常见问题的实践.护士进修杂志,2006,21：420421.
3 宋葵,戴雪松.picc在肿瘤患者应用中的护理问题与对策.中华护理杂志,2007,42:742744.
4 葛兆霞.老年患者使用picc导管存在的问题及护理对策.中国实用护理杂志,2006,22:4142.
5 解桂平.肿瘤患者中心静脉置管化疗22例临床护理.齐鲁护理杂志，2009，15：3536.
6 刘耀华，臧春霞.picc同于胃肠道恶性肿瘤患者88例护理体会.河北医药，2008，30：1830.
8 张芳兰.中心静脉置管给药治疗肿瘤96例临床护理.齐鲁护理杂志，2008，14：6768.
