第1篇：多发性肋骨骨折的护理干预
肋骨骨折是胸部损伤中最常见的疾病，约占钝性胸部损伤的40%～46%。其可分为单根和多根多段（即多发性）肋骨骨折，而多发性肋骨骨折易失去完整肋骨的支撑而出现胸壁软化，由此造成患者胸壁塌陷和反常呼吸，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳蓄积，严重者可发生呼吸、循环衰竭。多发性肋骨骨折现一般采取内固定手术治疗，本院2011年8月至2012年8月共成功治疗多发性肋骨骨折患者36例，现报道如下。
1资料与方法
1.1—股资料36例患者中男19例，女17例；年龄19～52岁。
受伤原因：车祸伤25例，坠落伤6例，挤压伤3例，砸伤2例。发生3根肋骨骨折26例，4根肋骨骨折7例，5根肋骨骨折3例。肋骨骨折伴上肢肱骨骨折5例，胸骨骨折1例，颅脑损伤2例，锁骨骨折2例，骨折并发血气胸18例。创伤造成一侧肋骨骨折34例，双侧肋骨骨折2例。患者受伤后均通过120救护车急诊入院，立即开始抢救治疗。
1.2护理方法
1.2.1术前护理
1.2.1.1急救护理立即给患者输氧，对呼吸困难者使用呼吸机辅助呼吸，并保持呼吸道通畅。监测患者心电图（ECG)、血压（BP)、脉搏(P)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。迅速建立静脉通道，并输入复方电解质溶液。对于血气胸引起的呼吸困难者配合医生进行胸腔穿刺或闭式引流。给患者胸部绑上绷带并加压包扎，以固定塌陷胸廓，控制反常呼吸，防止纵隔摆动，维持正常的呼吸和循环。
1.2.1.2心理护理患者因为胸部突然受伤，并发生肋骨骨折，出现胸部疼痛和呼吸困难，心理不能接受突然发生的灾难，产生焦虑、紧张和恐惧心理。护士应关注患者思想情绪，用和蔼的态度嘱患者不用紧张，术后胸部形态和功能就会恢复正常。介绍本院的先进条件和医生的先进技术，介绍病房相同的病例，从而增加患者安全感，积极配合医生手术和治疗。
1.2.1.3术前准备询问患者受伤情况，并协助其进行X射线，CT，心电图，肝、肾功能，出、凝血功能等检查。根据医嘱采集患者血液，交叉配血，以备术中使用。准备大小怡当的、可吸收的消毒肋骨钉（Grandfix)，并通知手术室，以便手术室准备手术器械、手术药品和抢救设备，并及时对手术室进行彻底消毒。术前6h禁食、禁饮，术前30min肌内注射戊乙奎醚0.5mg，术前准备完成后为患者更换病员服并护送入手术室。
1.2.2术中护理监测患者，洗手上合后清点器械、针线等手术物品，再配合医生进行手术，首先进行胸腔探查、异物清理和脏器修补，再协肋显露骨折断端，并剥离断端骨膜。根据肋骨大小将合适的消毒肋骨钉顺肋骨弧度插入一侧髓腔，分离骨折端后再插入髓腔的另外一端，两端加压使折端达到满意对合。再缝合剥离的骨膜，以减少出血和帮助骨质愈合。手术固定其中几根肋骨，即形成“支柱肋骨”，这样既稳定了胸壁，又减少了并发症。
1.3术后护理
1.3.1生命体征的监测继续监测患者ECG、BP、P和Sp〇2，术后前3h，每15分钟测量1次，3h后每1小时测量1次。在术后1～48h患者血压容易波动，如果血压持续下降伴脉搏增快，应考虑出血和输液量不足，必须立即报告医生并协助处理。
1.3.2保持呼吸道通畅在气管插管全身麻醉后，患者呼吸道会产生大量分泌物，且因术后伤口疼痛，患者惧怕深呼吸和咳嗽，只能作浅而快的呼吸，不能将气管内分泌物及时咳出，从而影响有效呼吸。因此，术后应密切观察患者胸部呼吸动度，鼓励患者咳嗽和深呼吸，及时用吸引器将口腔痰液吸出。
1.3.3疼痛护理由于伤口疼痛，患者不敢深呼吸和咳嗽，致气管和支气管分泌物不能及时排出，并造成支气管阻塞、肺不张及肺炎等并发症，疼痛还会引起疼痛性休克'因此，术后应使用自控镇痛泵，并观察镇痛效果和可能发生的不良反应，避免镇痛药引起意外情况的发生。
1.3.4胸腔引流管的观察及护理妥善固定胸腔引流管，避免牵拉、受压和打折，保持引流通畅。观察引流液的量和颜色，及时发现胸、腹腔出血和感染等并发症。如果术后引流量大于100～200mL/h，且颜色鲜红，应考虑胸腔有活动性出血，应停止负压吸引，并立即报告医生。如果引流液逐渐减少，在钳闭引流管48h无异常现象后可拔出引流管。
1.3.5并发症的观察及护理严密观察患者生命体征，及时发现胸、腹腔出血，感染，肺不张和血气胸等并发症。肋骨骨折引起胸部疼痛，导致患者惧怕深呼吸和咳嗽，并且长时间卧床不起，导致气管内分泌物不能及时排出。因此，应注意清洁和保暖，保持室内空气新鲜，做到早雾化、早翻身，鼓励患者咳嗽和咳痰，合理使用抗生素，预防胸部感染的发生。
1.3.6康复训练在病床上协助患者坐起，并协助和鼓励患者做深呼吸，及时咳出气管内痰液，预防肺部感染。指导患者翻身和进行肢体运动，以增强患者肢体肌力，防止肌肉挛缩影响术后肢体功能，降低术后并发症发生率。在活动时给患者胸部系上固定带，以保护术后尚未痊愈的肋骨，并预防意外情况的发生。
1.4出院指导指导患者出院后前3个月在家不要进行剧烈活动，尽量卧床休息，胸部用肋骨固定带保护，注意少食肉类，多食清淡、易消化、营养丰富的食物。多吃蔬菜、水果保持大便通畅，尽量不要用力大便。3个月后可缚肋骨固定带外出接受阳光照射，以便产生D类维生素，促进骨折早日愈合。
2结果
36例患者术后胸部疼痛症状明显减轻，呼吸功能明显改善，对肺挫伤、血气胸的治疗起到了极大的帮助作用。2例伴慢性支气管炎患者术后咳嗽、咳痰缓解，1年后，全部患者经X射线检查均达骨性愈合，均能正常参加日常工作活动。
3讨论
多发性肋骨骨折是严重的胸部损伤，在骨折后形成连枷胸，易产生胸壁浮动，引起患者反常呼吸。因骨折端不稳定，断端可刺伤胸部血管、神经和肺组织，从而引起血气胸，严重影响患者生命安全。又因骨折引起胸壁疼痛，患者不敢深呼吸和咳嗽，易引起严重的肺部并发症。多发性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和防止并发症，目前，多主张行肋骨内固定术，以缓解连枷胸导致的低氧血症，从而挽救患者生命。
治疗多发性肋骨骨折一般用可吸收肋骨钉固定，对有骨折卡压现象者先将肋间神经、血管从骨折端卡压处松解出来，以避免肋间血管、神经受到伤害，并使胸部疼痛得到缓解。该手术方法适用于各部位肋骨骨折，其固定符合生理功能，且强度足够，不需二次手术取出。对有骨碎片者可用钢丝钮扎固定，再用骨膜覆盖修复。术后使用镇痛泵镇痛，以减轻患者伤口疼痛，促进患者深呼吸和咳嗽，增加肺活量，减少肺不张的发生。
术后妥善固定胸腔引流管，保持引流管引流通畅，及时从引流液中发现术后出血、内脏损伤和感染等并发症。护士应具有娴熟的技术、过硬的本领和敏锐细致的观察力，能够在第一时间发现病情变化，抢在第一时间解除患者危机，从而挽救患者生命。多发性肋骨骨折内固定术的护理配合，重点在于术前做好充分的准备、术中手术体位的放置、与手术医生紧密配合，以及仪器设备性能良好、患者的安全护理都是手术成功的前提和保障。
作者：蒋莉，李琼，张琦，唐万彪，唐明华（潼南县人民医院手术室，重庆潼南402660)
第2篇：多发性肋骨骨折中风险护理的完善
风险管理是一种管理程序，对现有和潜在医疗风险识别评价和处理以减少医疗风险事件的发生及风险事件对患儿和医院的危害及经济损失。手术室风险是指存在于整个手术过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和一切可能发生的不安全事件。手术室是医院对患者实施手术治疗、诊断及抢救的重要场所，手术室每项工作，每一个环节都存在着许多不安全因素，甚至是事故的隐患，任何一个环节的疏忽都可能给患者带来意外伤害，甚至危及生命。因此要求手术室医护人员既要有高度的责任心，又要有严谨的科学态度，实行全面的科室管理及完善的工作制度，严防患者意外伤害的发生。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2006年1月～2009年1月我院胸腰椎骨折伴多发性肋骨骨折手术患者30例为对照组，其中，男22例，女8例；年龄21～64岁，平均40.2岁；致伤原因：车祸16例，高处坠落14例。选取2009年2月～2011年5月我院胸腰椎骨折伴多发性肋骨骨折手术患者28例为观察组，其中，男20例，女8例；年龄21?65岁，平均41.8岁；致伤原因：车祸14例，高处坠落12例，重物砸伤2例。所有患者均经X线检查，摄全脊柱正、侧位平片，胸腰椎CT、MRI，证实有胸腰椎骨折固定手术指征，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1护理风险因素评估
1.2.1.1患者的心理因素胸腰椎骨折伴多发性肋骨骨折伤患者多数因为意外受伤，患者及家属无心理准备，而且有可能引起终身遗留残疾或完全丧失劳动能力，甚至生活不能完全自理，从而导致部分患者对治疗和生活丧失信心，精神及身体的创伤，使患者极易产生恐惧、悲观、忧郁等心理。
1.2.1.2伤病引起的风险因素由于胸腰椎骨折伴多发性肋骨骨折是多发伤，大部分患者存在疼痛，部分合并有肺脏的损伤引起呼吸困难，部分患者合并有截瘫导致患者生活自理能力下降或丧失，伤后长时间卧床易发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症。
1.2.1.3手术引起的风险因素患者实施脊柱内固定术，手术需要俯卧位，患者伴多发性肋骨骨折，如体位摆放不当，手术操作容易引起新的创伤和并发症，会加重血、气胸和骨折端刺伤心包和肺组织。手术患者需要俯卧于脊柱弓形手术架上，术中固定体位时间较长易引起皮肤压伤，高频电刀使用不当引起患者皮肤灼伤。俯卧位下的各种管道（气管，中心静脉穿刺通道，静脉穿刺通道，尿管通道）容易折弯脱出或欠缺通畅，会引起通气不足、补液不畅、膀胱胀满等。手术室护理人员在术前对患者病情不了解或手术期间对病情观察不及时，护理不到位，健康指导及基础护理措施未落实，都将导致严重不良事件的发生，如胸腔内出血、心律失常、张力性气胸等。
1.2.1.4护理人员的风险手术室护理人员对胸腰椎骨折伴多发性肋骨骨折有关知识不扎实，专科护理技术不过硬，经验不足。对器械不熟悉造成的风险或器械不全造成的风险，术中使用C臂增加感染的风险。另外部分护理人员工作责任心不强，主观意识过强，质量意识淡漠。
1.2.2护理风险管理的措施
1.2.2.1加强护理风险管理的评估，做好基础护理对这类手术患者术前全面进行评估，积极做好患者及家属的手术健康知识，尽可能解除其思想顾虑，使其配合有关治疗。根据术前访视情况填写手术前评估单，评估识别患者目前存在的或可能出现的护理风险，进而提出有关的护理防范措施加以落实，手术开始前妥善固定各种引流管道，术中严密观察患者的情况和引流管的通畅及引流液的性状，保证各种设备仪器处于正常使用状态。
1.2.2.2加强护士风险防范意识及改变服务观念护士长经常对手术室的护理人员进行风险意识培训，定期组织有关护理风险管理的讨论会，提高手术室护理人员的风险意识。同时由高年资专科护理人员进行有关理论、操作及沟通能力的培训，顺应社会发展的需要，切实改变医疗服务观念，体现“以人为本”的理念，如巡回护士在摆放体位之前并用定好在弓形两边放上啫喱垫并用定好保护皮肤防受压，使胸腹部呈半悬空状态，防止下腔静脉受压回流不畅引起低血压并保护呼吸运动不受限制；双足部垫啫喱垫，使踝关节自然弯曲下垂，防止足背过伸引起足背神经损伤。男性患者注意防止阴茎阴囊受压，用棉垫保护并防止以脊柱弓形架接触以防发生灼伤的危险，女性患者防止乳腺受压。摆放体位时避免因脊柱扭曲导致脊髓损伤，在摆放体位过程中保持患者头部、颈部、肩腰、髋保护在同一水平线上。
1.2.2.3建立有关护理风险管理预案，完善并落实管理制度建立护理风险管理小组，其中手术室护长为组长，专科组长为副组长，巡回护士、司械护士为成员。护理风险管理小组职责是发现日常工作的不安全因素，制订常见护理风险应急处理程序。术前一天参加该手术的巡回护士到病房对患者进行术前访视，根据该患者的情况、风险因素、易发环节，制订该手术患者的护理风险应急处理预案。操作体位的护士必须接受过体位摆放的训练，摆放的体位选择合适手术床配件及足够的护压软垫。对糖尿病、老人、消瘦、水肿，手术时间较长等压疮高危患者，应采取抗压软垫保护受压部位正确使用压疮风险评估表，根据患者的病情、年龄、营养状况、手术时间及术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。
1.2.2.4持续的护理服务质量改进除了对手术室护理人员定期开展专科知识培训及业务学习以提升医护人员的业务素质和职业素质外。每季度举办一次对前期发生的护理风险事件分析讨论会议，找出护理流程中存在的不安全因素或者薄弱环节并将存在的问题制订具体可行的整改措施，并对执行情况予以追踪反馈。
1.3统计学方法
采用SPSS11.0分析软件对收集到的数据进行x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组手术患者护理风险发生情况比较显示，观察组手术患者护理风险发生少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
手术室的护理风险管理就是指在患者进入手术室里面的一个手术治疗过程中如何把护理风险减至最低的管理过程，其中包括了对风险的评估、量度和提出防范策略。据有关研究表明，护理风险管理，对提高护理人员风险预测和鉴别能力，增强风险意识，规范护理工作流程，减少护理风险事件的发生起到了重要作用。由于手术室的护理工作具有直接、连贯、动态等特点，在医疗护理中发生错误的概率也相对较高。所以建立手术室护理风险管理制度尤其紧迫，增强手术室护理人员的风险意识，做好相关风险防范，才能确保手术护理的安全。我院手术室通过实施风险管理后，完善了手术室各项规章制度，增强了护理人员的风险防范意识，提高了业务素质，强化了工作责任感，对工作中能积极主动解决出现的问题。据李录华等的研究显示，通过加强对护理风险的管理，采取各种防范措施，通过搭建交流平台、改变服务理念、提升护理服务内涵，融洽了护患关系，赢得了患者和家属的信任，提高了患者的满意度。孙淑华等研究发现，将风险管理引入到患者围术期的护理管理中，减少了风险事件的发生，取得了满意效果。据沈爱莲报道将护理风险管理引入手术室，有效提升了对手术室患者的护理效果，降低了护理风险发生频次，提高了护理质量。本文研究中通过实施手术室护理风险管理后，减少了医护人员的疏忽造成患者出现伤害，减少术后并发症，一定程度降低了医疗费用，收到了明显的效果，也减少了医疗纠纷的出现，彰显了我院手术室“以人为本，关爱生命，呵护健康，奉献社会”的人性化服务理念。
综上所述，通过风险管理，不断识别手术护理工作中现存和潜在的风险，查找护理工作中的薄弱环节，积极采取应对措施，持续质量改进，同时强化了护士的风险意识和责任意识。在手术过程中应用风险管理程序，能减少手术风险因素的发生，确保手术安全，有效提高手术室的护理质量。
作者：林建玲，黄秋葵，邓洁娜，谈均乾，刘玮（广东省云浮市人民医院手术室，广东云浮527300）
