第1篇：食管气管痿患者实施食管带膜支架置入术的护理疗效
食管气管痿是食管癌晚期患者危及生命的严重并发症之一，很难自行闭合。而此类患者已经丧失外科手术机会，金属带膜支架置入治疗食管气管痿具有操作简便、痛苦小、封闭痿口效果确切等优点，属于一项微创介入技术，对此类患者临床治疗效果满意。本院2010年1月～2011年6月，共对27例食管气管痿患者实施食管带膜支架置入术，疗效满意，患者生活质量明显提高。现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1—般资料
本组患者27例，均为晚期食管癌患者。男17例，女10例。年龄49～81岁，平均68.9岁。平均住院8.3d。其中因食管癌放射治疗后并发食管气管痿6例；术后吻合口痿3例；癌组织直接侵蚀气管18例。患者临床表现主要为饮水呛咳，进食液体食物困难或进食后加重，以及呼吸道感染。所有患者均经内镜检查或上消化道钡剂或碘油造影明确诊断。
1.2手术方法
1.2.1常规胃镜及上消化道钡剂或碘油造影检查，明确诊断并确定食管狭窄的程度、长度、位置、痿口的部位和大小，以确定选择采用支架的类型、长度和内径。必要时行胸部CT增强及气管镜检查以排除食管纵膈痿。
1.2.2术前咽部表面麻醉，放置牙垫，X线透视下将导管在导丝的引导下送至胃腔。对合并食管狭窄者，先行气囊扩张，注入适量造影剂，标记好狭窄和痿口上下端，交换加强导丝。透视下沿导丝送入支架推送器，将支架准确释放在痿口位置。支架置入后，胃镜下再次观察支架位置、形态以及痿口堵塞情况。
1.3结果
1.3.127例患者共置入31枚支架，其中4例患者因狭窄段过长，扩张后分别置入长度不等的双支架；3例患者术中狭窄先行扩张，出血较多，经保守治疗均出血停止，无1例穿孔发生，手术成功率100%；术后6h开放饮水，咽下通畅、均无呛咳；术后1～3d造影复查支架完全膨胀，无造影剂进入痿口，改变体位未见造影剂渗漏。
1.3.2随访1～12个月。其中1例支架脱落移位；5例发生再狭窄，行氩等离子体凝固术(APC后支架或者机械再通成功；2例出现消化道大出血死亡；4例于9个月后死于肿瘤转移。所有患者饮食状况均较前改善，15例接近正常饮食，12例能进半流质饮食，所有患者营养状况改善，肺部感染得到有效控制。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
食管气管痿主要来自食管癌，仅有10%与非恶性疾病有关。食管、气管痿患者因病程长、吞咽后呛咳、肺部严重感染，不能进食，体质较差，患者十分痛苦，但对疾病的治疗缺乏了解，易产生紧张、焦虑、恐惧心理，心理状态极为复杂，因此应给予关心、体贴和安慰，积极与患者及家属沟通，建立良好的护患关系。同时应向患者及家属解释支架置入术的目的和方法，讲解手术的安全性、可行性、优越性和必要性，以及术中注意事项、配合要点、术后效果等，稳定患者情绪，鼓励患者树立治疗信心，积极配合治疗。
2.1.2术前准备
2.1.2.1器械准备术前30min皮下注射10mg654-2，以减少口腔和消化道分泌物，避免术中迷走神经反射；情绪过度紧张者，可肌肉注射地西泮10mg，2%利多卡因胶浆进行咽部表面麻醉；根据病情选择适当长度、适当规格的气囊、导管及导丝、支架，灭菌备用；根据患者基础病情，准备好心电监护及相关抢救设备，以备患者发生心律失常、窒息、低氧血症等情况时及时处理，备好各类急救药品。
2.1.2.2患者准备食管气管痿患者常有进食障碍，严重肺部感染加之肿瘤消耗往往导致恶液质，术前应给予全胃肠外营养(TPN)，维持正常营养代谢，补充足够的热量，纠正水、电解质及酸碱失衡，提高机体的抵抗力和对手术的耐受力。根据药敏试验，合理选用抗菌药物控制肺内感染。同时做好血常规、凝血常规、心电图、肝肾功能及电解质检查等。另外为了防止消化道内容物向呼吸道继续分流，术前需短期禁食。
2.2术中护理
患者侧卧于数字减影血管造影(DSA检查床上，铺无菌敷布，将接纳呕吐物容器与纱布放置于入口旁，对高龄、合并心脑血管基础疾病患者，进行心电监护，氧气持续吸入，所用导管、导丝及支架用无菌生理盐水冲洗备用，术中随时注意手术进展情况，严密观察患者的呼吸、心率、血压及表情，如有异常立即停止操作，在操作过程中需要安慰和鼓励患者，及时清除口腔内分泌物，以免引起窒息。
2.3术后护理
2.3.1—般护理
患者术后回病房卧床休息24h，严密观察血压、体温、脉搏、呼吸变化及咳嗽咳痰等；并注意观察患者有无恶心呕吐的情况，重点观察呕吐物的性质、量及颜色，防止上消化道大出血。有异常及时报告医生，做相应处理；术后密切观察患者生命体征，指导患者进食时采取坐位或站立位，夜间睡眠时抬高床头15°～30°以减少胃内容物返流；定时测量体温和血压，根据药物过敏试验选择有效的抗菌药物，有效控制肺部感染；同时做好口腔护理，了解有无霉菌性口腔炎、肠道菌群失调发生；鼓励患者适当下床活动，主动咳嗽，结合手法排痰，利于痰液排出。必要时遵医嘱予以庆大霉素加地塞米松、糜蛋白酶雾化吸人；覆膜支架置入术后24h后用对比剂造影，证实支架位置开放程度及痿口封闭良好。
2.3.2饮食护理
食管支架置入后，饮食护理对支架置入的成败具有很大的影响。因此，护理人员应反复向患者和家属宣教合理饮食的重要性。1周内以流质饮食为主，逐渐过渡到半流质、软食；为防止胃内容物返流，餐后应适当活动，以半坐卧位睡眠，必要时口服胃动力药和胃黏膜保护剂；指导患者细嚼慢咽、少食多餐，忌粗糙、坚硬及粘性食物，于每餐后饮水200～300ml，可达到冲洗清除支架腔内食物残渣目的，防止支架堵塞；亦应避免摄入过冷的食物，防止记忆(镍钛)合金支架遇冷收缩，引起支架变形脱落、移位。
2.4并发症观察和护理
食管带膜支架置入术后可发生胸痛、出血支架滑脱或移位、支架断裂、再狭窄、食管穿孔、心率失常等并发症。
2.4.1胸痛、背痛及异物感
内支架置入术后最常见的并发症是胸背痛，有异物感。原因与支架膨胀性强弱对食管壁施加机械性压力有关，产生刺激性和痉挛性疼痛，当支架放在颈部或支架内经为18～20mm时较明显。有的患者短暂的疼痛明显，加上担心治疗效果，患者多焦虑不安，根据患者情况做好心理疏导，增强其战胜疾病的信心；根据医嘱给予解痉镇痛剂对症处理，疼痛剧烈者肌注杜冷丁或者给予芬太尼透皮贴剂；若支架位于食道上端咽喉部，常引起异物感，需向患者解释清楚，无需特殊处理。本组27例术后均有不同程度的疼痛，经对症处理后1～6d疼痛均缓解。
2.4.2出血
出血是食管支架置入术后较严重的并发症。主要与支架损伤、病变的程度有关。临床多表现呕血、黑便或口腔分泌物带血。告知患者少量出血无需过分担心，一般4～5d可自愈；常见原因是技术操作不熟练、狭窄段扩张黏膜及肌层损伤支架置入张力过高，尤其是食管癌放疗后癌组织侵蚀、黏膜溃疡糜烂，置入支架对食管膨胀力增高，加重局部缺血坏死所致，故操作时手法应轻巧熟练，推送器头可涂适量石蜡油，选择相应的支架，操作过程中应选择软头导丝，避免粗暴操作；对出血情况加重者应密切观察患者的生命体征，注意出血量及其颜色变化，及时根据病情遵医嘱给止血药。本组有4例出现痰中带血，经应用止血药物后好转。1例患者于术后第4天出现大量呕血，经抢救无效死亡。
2.4.3支架滑脱、移位
支架的有效固定主要取决于支架与食管壁之间的持续张力和特殊形状。支架滑脱、移位常见的原因主要是：置入支架位置不当、外覆膜与食管壁摩擦系数小、稳定性差，选择支架内径及张力偏小，不能得到有力支撑；支架置入后饮食不当，进食过冷食物使支架回缩而移位；支架置入后患者剧烈呕吐引起支架移位。因此，根据病变程度选择适当张力的支架，综合考虑痿口的位置、痿口上下界及食管直径选择合适的支架；避免剧烈咳嗽，可适当给予镇咳药；因镍钛合金支架是温度记忆支架，置入后完全膨胀有一个过程，若在这段时间进食，由于食管蠕动的增强和食物的冲拉，使处于未完全膨胀而稳定性较差的支架移位的机率将大大增加。术后忌食冰冷食物，避免早期进食；一旦发生移位应重新置入支架。本组1例出现支架移位至胃内，再次住院取出后重新放置成功。
2.4.4再狭窄
再狭窄多与食管内黏膜和纤维组织增生以及肿瘤复发有关。也有报道认为支架长度与并发症的发生成正比，即支架愈长则发生堵塞的机会愈多=。应告知患者调整饮食习惯，术后1个月内的进食以“稀、烂、碎”为主；餐后适当运动；半坐卧位睡眠，必要时加服胃动力药。此外，还应告知患者及家属：支架置入术只是姑息疗法，若病情允许仍需进行放疗、化疗。对肿瘤积极的治疗可以延缓再狭窄的发生，提高患者的生存期。本组出现再狭窄4例，2例行APC再通，2例行球囊扩张术，均未再放置支架。
2.4.5胃食管反流
此并发症在支架位于食管下段的患者中常见，因支架取代食管壁区域缺少蠕动加上贲门功能丧失，从而侵蚀食管黏膜引起食管炎。本组19例术后出现不同程度的“反酸、烧心”等食管反流症状，指导患者进食时取坐位，进食后适当行走，少食多餐，睡眠时床头抬高，同时给予质子泵抑制剂（PPI、促胃肠动力药，黏膜保护剂等治疗后，多数患者症状可缓解。近年来研发的抗反流支架对此有很好的预防效果，本组使用抗反流支架的9例患者中无1例出现“反酸、烧心”等症状。
2.4.6食物嵌顿
患者进食长纤维食物及大块食物时可出现暂时的进食梗阻感。术后应嘱患者避免生冷饮食，选择短纤维易消化、温热的食物小口吞咽；饭后多饮水；发生嵌顿后可经内镜下再通。本组有1例患者出现食物嵌顿所致的梗阻，经内镜下治疗后缓解。
3讨论
3.1食管气管痿是晚期食管癌的严重并发症之一，是由于食管与气管及纵隔相通，食管内的液体、食物进入气管、支气管和纵隔，引发肺部、纵隔及胸腔的顽固性感染，且痿口不易自愈，内科治疗效果很不理想，而外科治疗因晚期肿瘤的全身衰竭以及呼吸道的
严重感染，常常难以进行，一旦发生食管痿，患者生活质量低下，死亡率很高，患者最终多死于顽固性肺炎和营养障碍。本病的治疗原则为：防止消化道内容物进入呼吸道，并建立新的营养通道。用金属覆膜支架封堵痿口，给患者带来了希望。
3.2内镜下置放覆膜记忆合金支架是治疗肿瘤相关食管气管痿、食管纵隔痿安全、有效的方法[51。术前做好准备及解释工作，术中协助医生做好支架定位和病情观察，术后加强饮食指导、并发症的护理等，对置入支架术获得成功、提高患者的生活质量至关重要。
作者：张庆宁，段慧
第2篇：食管气管瘘患儿先天性食道闭锁围手术期的护理措施
先天性食管闭锁与食管气管瘘是新生儿常见的消化道畸形，其中发生率最高的是I型新生儿先天性食道闭锁，病死率较高，严重危及新生儿的生命安全。该病症临床较为常见，男女发病无差异，发病症状为患儿吃奶时出现呕吐、青紫、呛咳和呼吸困难多发于早产儿，死亡率极高，临床多通过手术方式来修复患儿食道进行治疗。现将我院自2011年1月一2014年12月收治的10例新生儿先天性食道闭锁并食管气管瘘患儿先天性食道闭锁围手术期的护理效果及措施，总结如下。
一、资料与方法
1一般资料
选取2011年1月一2014年12月本院收治的10例新生儿先天性食道闭锁并食管气管瘘患儿，均在全麻下行“开胸探查术+食管气管瘘管切除术+食管吻合术+胸膜腔引流术”。男6例，其中2例男性患儿同时存在肛门闭锁，女4例，日龄（1～2)天，体重（1.8～2.50)kg，平均体重（2.11±0.304)kg。10例患儿均有泡沫样唾液从口腔或鼻腔溢出伴轻微咳嗽、呼吸困难的症状，喂奶时均出现呛咳，气急及暂时性发绀的症状，均不能置入胃管。以上患儿在入院后均经胸部X片，食管造影术确诊为新生儿食道闭锁。
2方法
10例患儿入院（2～6)小时后均在全麻下行“开胸探查术+食管气管瘘管切除术+食管吻合术+胸膜腔引术”，术后均使用呼吸机辅助呼吸，观察患儿在围术期常规护理的基础上，采取有针对性的综合护理干预措施。
二、护理
1术前护理
1.1保暖食道闭锁的患儿多为早产儿，低体重儿，预防新生儿硬肿症，所有患儿均置入辐射台，设置皮肤温度为36.0℃～36.5℃，温度传感器探头放置新生儿腹部（脐以上剑突下）并用透明贴固定，体温波动在正常范围，四肢温暖即可。
1.2保持呼吸道通畅食道闭锁患儿因无法吞咽，出生后口鼻腔积聚大量分泌物不能下咽，易发生吸入性肺炎或窒息，故患儿入院后即置胃管于食道内并连接负压引流袋，防止分泌物误入气管而加重肺部感染，及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。给予低流量头面罩吸氧，保证血氧饱和度，改善患儿机体氧供状态，同时术前应用抗生素预防肺部感染。
1.3完全肠外营养支持食道闭锁患儿无法进食，营养摄入不足，入院后均需胃肠外营养以满足患儿的需求。笔者采用10%葡萄糖、0.9%生理盐水、30%的脂肪乳、小儿复方氨基酸通过微泵均匀输入，维持机体正常需要的能量，防止输液速度过快导致肺水肿。维生素的补充也必不可少。一般采用水溶性维生素静脉输注。
2术后护理
2.1保暖患儿术后仍需要辐射台保暖，患儿回监护室前半小时辐射台进行预热。术后根据体温调节床温。因术后患者为俯卧位，温度传感器贴放于背部，温度控制在36.0C～36.5℃，严密观察患儿皮肤颜色，温度过高以免烫伤皮肤，温度过低以免硬肿症的发生。患儿撤离呼吸机后可逐渐过渡到包被保暖。
2.2呼吸道护理食道闭锁患儿术前常合并新生儿肺炎，术后的呼吸道护理至关重要。患儿术后入监护室即接呼吸机辅助呼吸，全麻清醒后使用SIMV(SynchronizedIntermittentMandatoryVen-tilation)呼吸机模式，根据血气分析结果调节呼吸机参数及撤机。带机吸痰时给予气管插管内注0.9%生理盐水（0.5～1)mL使痰液稀释便于吸出，一般吸痰前先给予100%纯氧吸入，吸痰一般采用6号吸痰管，吸口鼻腔痰液时插入深度不超过8cm[4]。且压力小于13.3kPa以免发生吻合口漏。血气分析值、血氧饱和度正常，自主呼吸平稳后可撤机。撤机后直接给予头面罩吸氧，对于呼吸机依赖的患儿可给予NCPAP(NasalContinuousPositiveAirwayPressure)模式吸氧过渡。撤机后常规给予超声雾化，（2～3)小时翻身拍背以促进排痰。对于痰液黏稠的患儿，给予盐酸氨溴索静脉输入，同时适当增加环境湿度。为预防患儿肺部感染，可合理使用抗生素，遵循无菌操作原则。本组有2例患儿出现较严重的肺部感染，呼吸机雾化稀释痰液、加强翻身拍背等护理措施以促进排痰后肺部感染得到控制。
2.3胃管护理食道闭锁患儿术中常规留置胃管并连接负压引流袋进行持续胃肠减压，引流胃液并以支撑吻合口。避免胃管脱落及抽动，以免导致吻合口瘘、食道吻合口狭窄。严密观察引流液量、性质、颜色，保持胃管有效引流，及时记录。因此必须固定好胃管，防止滑脱，并做好标记，严格交接班。早期通过胃管肠内营养，保证患儿营养供给。患儿无吻合口漏，正常进奶无腹胀后可拔除胃管。留置过程中发生意外脱管，此时禁止即刻重新插管，以免吻合口误伤而出现吻合口瘘。
2.4体位护理为防止患儿痰液和口腔分泌物误吸，体位采用俯卧位，俯卧时头转向一侧，颈下无支撑物。患儿头部位置较低，漏斗形的咽喉底部转向上方，口偏向一侧，一旦发生反流，消化道液体及呼吸道分泌物随重力易于排出或被引出，从而保持呼吸道通畅，使梗阻性呼吸暂停的发生率降低。
2.5营养支持术后患儿禁食时间长，持续胃肠减压易造成电解质紊乱，根据患儿情况采取个体化营养支持方案，不仅利于术后切口的愈合，也增加机体的抵抗力，促进术后机体的恢复。禁食期间给予静脉高营养支持，除5%葡萄糖、0.9%生理盐水、30%的脂肪乳、小儿复方氨基酸外还可视患儿情况补充白蛋白，以纠正低蛋白血症，补液量一般（4～5)mL/(kg*h)微泵均匀输入。术后第三日确定无吻合口漏后开始肠内营养，每2小时经胃管注入5mL10%葡萄糖，第二次胃管注入前必须回抽胃液以观察有无胃潴留，以了解患儿胃肠功能，术后第四日每2小时母乳5mL胃管注入，若无胃潴留、呛咳及乳液反流情况，可逐渐加大母乳量，保证患儿营养供给。
2.6胸腔引流护理对胸腔引流管给予妥善固定，切忌发生扭曲打折现象，保证引流管通畅，对引流物颜色、量及性质进行观察和记录，在保证未发生并发症的基础上尽早将引流管拔出。
2.7术后并发症观察及护理食管闭锁术后的并发症以吻合口瘘和吻合口狭窄为主。吻合口狭窄通过术后食管造影可确诊，可行食管扩张治疗；吻合口瘘多发生于术后（4～5)天。如胸腔引流管引流出白色泡沫状液体，应注意是否有吻合口瘘。本组有4例发生吻合口瘘，其中1例行再次手术、经过充分引流和支持治疗后治愈。另有2例发生肺不张，加强呼吸道管理、积极雾化吸入、拍背翻身等措施后好转。
三、结果
10例患儿行开胸探查术+食管气管瘘管切除术+食管吻合术+胸膜腔引流术，实施有效围手术期护理，明显提高了治疗效果，减少了术后并发症。4例发生吻合口瘘，另有2例发生肺不张，加强术后各项相对应护理措施后均好转并治愈。10例患儿均有不同程度吻合口狭窄，术后行食管扩张治疗后效果满意。
四、讨论
先天性食管闭锁并食管气管瘘是新生儿期较严重的消化道畸形，国外报道围术期病死率为4%～11%。早期诊断、及时手术治疗、术后并发症的有效治疗是提高本病存活率的关键。手术的有效率能达到90%以上，围手术期常见的并发症吻合口瘘，其发生概率据报道为11%～21%。出现吻合口瘘的患儿更容易发生吻合口狭窄。有研究发现发生吻合口瘘的患儿术后发生吻合口狭窄的程度更严重。胃管护理的正确实施，能有效预防吻合口瘘等并发症的发生；先天性食管闭锁并食管气管瘘合并吸入性肺炎的发生率极高，患儿围术期的监护尤其是呼吸道的管理对提高术后存活率和减少术后并发症起到至关重要的作用。科学合理的营养支持对于患儿肺部的恢复及吻合口的正常愈合都非常重要。因此食道闭锁围手术期护理复杂且极具挑战性。需要我们有高度的责任心，丰富的经验及精湛的护理技术。做好每一个细节的护理，才能保证患儿康复。
作者：青海红十字医院小儿外科（810000)刘焕英
