第1篇：气管切开术后临床护理的探索
气管切开术是迅速建立气管切开术后的基本方法，是临床抢救和治疗呼吸道梗阻患者的重要措施之一.作为有创的人工的气道，由于呼吸道的改路，空气未经鼻腔湿化过滤，直接与下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌物粘稠、干燥、结痂，痰液不易咳出而加重呼吸道阻塞，造成肺部感染，且可发生脱管、堵塞、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔、气管食管瘘等严重并发症.因此气管切开术后护理一直是护理人员在临床工作中不断研究和探索的重要课题。
1病室环境
患者气管切开后，失去了上呼吸道加温、湿化和屏障作用，为此一定要做好病房消毒管理.（1)将患者置于抢救室内，备齐急救器材和药品，限制人员出入，保持病室安静.（2)室温以18℃～20℃、湿度以60%～70%为宜，定时通风换气，保持室内空气新鲜.（3)室内每日紫外线照射消毒一次，地面用“84”消毒液湿拭清扫。
2选择正确的体位放置
为了减轻气管下端压迫及气管内壁的损伤，并防止胃内容物返流引起吸入性肺炎，气管切开术病人应取平卧位或半卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅.患者的头部位置不宜过高或过低，一般在15～30度.在病人翻身时应使其头颈躯体处于同一轴线，防止套管因旋转角度太大影响通气而致室息。
3气管套管的护理
3.1外套管的固定
传统的外套管固定后更换绷带时复杂，易刺激病人反复咳嗽，给病人造成不适，病人家属难以接受，且存在打结处易受血渍、痰渍污染而结痂变硬，拆解困难又无弹性，当头颈部活动时易牵拉气管套管，引发咳嗽且影响呼吸.许丰等研制成一种简单安全且廉价的气管套管固定带.操作时将固定带的搭扣面正对操作者，将一侧带子穿过气管套管固定孔后反折粘贴，对侧同法，再在颈后把两端粘牢，最后依患者颈围调整松紧，即完成操作.此方法搭扣更牢固并可依据患者的颈围随意调节松紧。
3.2气管套管的清洗
气管切开后应每4h清洁内套管1次，以免分泌物附着并固定在套管的管壁，使内套管阻塞.注意内套管脱离时间不要太长，每次时间不应超过30min戴内套管时，须将痰液吸净.内套管戴好后，注意将活门关好，以防脱出。
3.3内套管的消毒
3.3.1煮沸消毒法临床上常用煮沸消毒法，每4h煮沸消毒一次.但因煮沸消毒时间长，内套管与外套管长时间的分离致痰液粘结，阻塞气道，影响通气。
3.3.2浸泡消毒法目前随着塑料气管套管的广泛应用，浸泡消毒方法己广泛使用.任庆运等用KX超强消毒剂浸泡与煮沸法比较，结果表明两种方法的消毒效果相同，浸泡消毒法比煮沸法少用了22min.高广芬等用3%过氧乙酸溶液浸泡消毒与煮沸消毒法比较，在消毒后的内套管采样进行细菌培养，结果均为阴性，且浸泡法比煮沸法节时20min。
3.3.3高压蒸汽灭菌法李永红等用高压蒸汽灭菌法、煮沸消毒法、0.1%新洁尔灭和1%84消毒液浸泡消毒法，分别对气管内套管进行消毒灭菌，结果高压蒸汽灭菌效果最好.但由于取出内套管送消毒的时间过长，造成内套管与外套管长时间的分离，宜采用同型号多个内套管高压蒸汽灭菌法.但这样做有时并不符合临床实际，尤其是塑料气管套管属一次性用品，增加病人的经济负担.因此目前临床多采用浸泡消毒法，特别是在气管切开病人较多的科室，用浸泡消毒法节省时间，有利于提高工作效率。
3.4套管外口的保护
3.4.1双层湿纱布常用的方法是在套管外口覆盖双层湿纱布，目的是防止空气中的灰尘微粒进入气道，同时又能起到湿化的作用.这种做法的缺点是湿纱布往往浸湿切口处敷料，增加切口感染机会，且影响病人把痰从套管口咳出，常造成痰液在通气道潴留或结痂而影响呼吸。
3.4.2气管套管帽卢修玉以气管套管帽代替纱布置于套管入口端，防止空气中的灰尘微粒进入气道，避免了用双层湿纱布引发的一些弊端.但气管套管帽小，易导致痰液排出不畅，主要用于恢复期及终生带管的病人。
3.4.3加湿护理支架段素霞〔°自制气管切开加湿护理支架，使用时大圏在下，套在套管口周围，适当调整大圏的弧度，以放置平稳、病人舒适为宜，然后在上圏上覆盖双层湿纱布.该方法不仅克服了以上缺点，而且增加了吸入气体的湿化面积。
3.4.4人工鼻以往用无菌纱布覆盖套管外口的方法，有纱布容易移动、脱落、污染的不足，应用人工鼻后克服了以上缺点，使临床护理更科学规范，但此法不适宜气道分泌物多且呼吸反射强烈的病人，因其会增加气道阻力.对小儿严重肺功能不全等不能耐受通路中阻力增加者禁用。所以临床上应认真分析不同病人的个体情况，采取更安全有效的方法，达到既保护套管外口又能起到湿化的作用。
4气管切开术后的护理
4.1吸痰
4.1.1吸痰时机
气管切开术患者适时吸痰是保证呼吸道通畅的关键.吸痰不恰当易造成气管组织损伤.低氧血症等并发症的发生.因此要密切观察呼吸音的变化，掌握好恰当的吸痰时机.过去定为每2h吸痰一次.临床观察发现频繁吸痰易误伤气管，且不良刺激使分泌物增多.故很多人认为，只有当痰液滞留在上呼吸道达到一定程度，病人有吸痰必要时再操作，如病人出现咳嗽有痰.呼吸不畅.听诊有罗音.通气机压力升高或潮气量下降.血氧饱和度下降等情况时才进行吸引.张玉莲等认为，监测血氧饱和度，可以做到及时吸痰，而又减少不必要的吸痰。
4.1.2吸痰方法
有拍背吸痰法、体位引流法与叩击法.国内总结经验是翻（翻身）拍（拍背）喷（湿化）滴（气管内滴药）吸（吸痰）国外总结经验是吸入药物、变换体位和叩打.吸痰时应选用外径不超过内套管内径的1/2带有侧孔的硅胶吸痰管，先将吸痰管在无负压的情况下插入气道超过内套管1cm～2cm，再开启吸痰负压左右旋转边退边吸，遇有粘液或分泌物时宜稍停留，防止将痰液推下，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，避免深部抽吸.如痰液黏稠，存留下呼吸道不易吸出，可给予气管套管内滴药或进行超声雾化，同时结合自下而上拍背，通过纤毛运动使痰液排入大气道再行吸痰.吸痰时间一般不宜超过15s吸痰压力应限制在有效吸出分泌物的水平，一般在33.3kPa-40.4kPa；丁彩儿比较了气管内开放式与密闭式的吸痰效果，发现密闭式吸痰更适合气管切开的病人.密闭式吸痰由于吸痰管外套有透明薄膜，操作者不需戴无菌手套，打开吸引器按下吸痰管末端的控制钮即可在不接触里面吸痰管的情况下，伸缩自如地吸痰，克服了开放式吸痰操作不慎时的污染，对机械通气的病人不需脱开呼吸机吸痰，使每次吸痰时间缩短，减少了护理工作量；964年日本Lrecla研宄了纤维支气管镜，近20年迅速发展.用纤维支气管镜，可在直视下行气道吸引、冲洗，取出在气道内凝成块状的痰痂，提高了吸痰效果，预防和消除局部肺不张，而且能对下呼吸道进行病原学检测，指导抗生素的使用。
4.1.3吸痰时的氧供问题
气管切开病人吸痰期间常可引起低氧血症导致组织缺氧，加重器官功能损害，甚至威胁危重病人的生命.吸痰前后给予预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧.预充氧，即吸痰前予吸纯氧5min吸痰后5min仍给予纯氧吸入有研宄者提出吸痰前后各给3min纯氧可列为吸痰的标准操作步骤。目前大多数呼吸机上均有吸纯氧3min的设置按扭，只要在吸痰前后按一下按扭，即可对使用呼吸机的病，提供吸痰时的供氧，可取一次性输液头皮针剪去针头连接氧气机，将硅胶管插入气管套管侧孔内供氧.近年来，随着一次性吸痰三通管的应用，可减少停止机械通气的时间，不论是气道湿化或吸痰均不需与通气分离，保证吸痰时的供氧。
4.2气管切开术后湿化管理
正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，当建立气管切开术后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，只能从呼吸道本身吸收水分，导致呼吸道黏膜干燥，其发生率达30%～66%.有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高人工湿化的目的是维护呼吸道的正常功能，保证分泌物引流通畅.近年来广大护理工作者在临床护理工作中对气管切开术后的湿化作了大量的研宄。
4.2.1滴注式湿化法注射器间断注入湿化法：用20ml注射器吸取湿化液20ml去掉针头后沿气管插管或气管套管管壁每次注入湿化液3～5ml，间隔0.5h～1h注入1次或视痰液黏稠度而定.虽然此方法是常用的气管切开术后湿化方法，但大多数人认为此法由于一次气道滴药量大，易引起病人产生刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、经皮血氧饱和度（SP〇2)下降、血压升高等并发症.同时由于刺激性咳嗽，把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果.如果用持续滴注湿化法，能将湿化液稳定，缓慢而持续地注入呼吸道，不易引起病人刺激性咳嗽，从而达到有效湿化.目前大多数人在气管切开的护理中，应用微量注射泵对气道进行持续湿化，即将吸好药液的注射器连接延长管排气后套在注射泵上，在延长管的另一端连接剪去针头的硅胶管插入气管套管内6～8cm，以4～6m/h的速度将药液持续滴入气管。此方法既避免了以上的缺点又能起到持续湿化气道的作用.因为患者每日自呼吸道丧失水分可超过200ml因此24h注入湿化液以200ml～220ml为宜。
4.2.2雾化湿化法雾化吸入是利用气流或超声波的声能为动力将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入气管，以稀释痰液，促进排痰.雾化有超声雾化、空气压缩雾化器雾化、高流量氧气雾化及喷射式雾化器雾化.多数作者认为持续雾化会因为长时间雾化剂进入终末支气管导致肺不张，血氧分压下降，从而主张用小雾量、短时间、间隔雾化法.目前认为采用高流量药氧雾化吸入和面罩间歇雾化较好.因为上述雾化法具有雾量中等，易固定，不用护士专人守在病人床边给病人雾化，节省劳动力，操作方便等优点.由于雾化吸入所需要的时间较长，可致病人血氧分压下降.严丽英等将药液放入喉头喷雾器内，每隔30min喷1次，每次按压气囊45下，把药液直接喷到气管内.临床研宄表明，喷雾法能把药液变成雾滴后均匀地进入气管、肺组织，扩大了药物在呼吸道内分布的范围，增加了药物分布的均衡性。由于喷雾给药法只占滴药剂量的一半，所以降低了药液对气管黏膜的刺激，从而增强局部用药的疗效，达到局部预防感染的目的。
4.2.3人工鼻湿化法有人报道给不接呼吸机的气管切开病人气管套管外口接20ml长的人工鼻，起到了防止呼吸道水分丢失、防止痰痂堵管、保证气道通畅的作用。
以上湿化方法均不宜采用生理盐水，而应用消毒蒸馏水或0.45%的盐水.因为肺蒸发面积大，盐水进入支气管内蒸发很快盐分沉积在支气管及肺内形成高渗环境，引起支气管肺水肿，因此用蒸馏水或0.45%的盐水更符合生理要求。
4.3气管切开术后感染的管理
气管切开术后的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫作用，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等引起下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎(VAP)的发生.因此在护理操作中要严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会.（1)保持室内空气新鲜，定时通风，空气用紫外线消毒，每日2次，严格控制探视人员.（2)尽量选用一次性物品，避免交叉感染.（3)加强口腔护理.（4)吸痰时严格无菌操作，吸引器导管、连接管每日清洗消毒，遵循先气管后口腔的原则；避免因呼吸道分泌物清理不彻底而造成感染.另外在病人使用机械通气时，吸痰应由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管，这也是造成感染的因素之一.（5)呼吸环路是细菌感染寄居的重要部位，刘亚军等报道呼吸机管道7d更换1次，可以降低VAP的发生率.（6)对留置胃管鼻饲者，注意预防返流误吸.气管内滴注生理盐水一直作为一项常规护理操作应用，近几年国内外的研宄证明：吸痰滴生理盐水可导致血氧饱和度下降，并有许多增加感染的机会。
5拔管的护理
拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验.堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管.拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合.早期拔管可降低气管感染.溃疡等并发症的发生.
作者：王芳\房淑兰2(1.内蒙古民族大学附属医院，内蒙古通辽028000；2.吉林大学第一医院，吉林长春130012)
第2篇：关于气管切开术后护理的综述
气管切开术已有2000多年的历史，其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞，被认为是一种抢救性的急症手术。但近年来，因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素，其作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。现将气管切开术后护理进展综述如下。
1病室环境要求
设单人病房，保持室内空气新鲜。室温18?20℃，湿度50%?70%。对于室内空气消毒，采用传统的紫外线空气消毒方法或臭氧空气消毒方法都有一定的弊端，只能解决无人情况下的消毒问题。易滨等[2]用MKJ型空气洁净器进行消毒试验后表明，该设备因采用三级净化、组合式正离子静电吸附除菌及洁净空气原理，效果可靠，使用方便，可在有人的情况下进行持续空气消毒，无不良反应。目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。
2气管切口的护理
由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口感染。临床常采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染。刘则杨等研究发现，无菌纱布套管垫没有预防和治疗切口处感染的作用，认为切口处应预防性或针对性地使用药物性气管套管垫。黄梅生对气管切口采用氧疗法，即每天2次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口1cm处，对准切口直吹20min，同样也取得很好的预防和治疗切口感染的效果，且经济方便，无任何反应和不良作用。
3气管套管的护理
3.1气管套管材料的改进
近年来，一次性掺硅聚乙烯气管套管广泛用于临床，较之金属气管套管其优点是具有气囊及卡口装置，除便于术后止血外，还可接呼吸机，但因套管本身无内套管配置，易被分泌物堵塞。刘华凤等建议厂家给其配内套管(螺旋丝状直形软管)后，再无因套管堵塞而发生呼吸困难的病例，内套管可根据病人分泌物的多少随时取出清洗消毒后重新插人。
3.2气囊的管理
气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物误吸人气道，并能防止气体由上呼吸道反流，以保证有效通气量。由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，故调整气囊压力非常重要。气囊压一般为2.26?2.66kPa，当不能测气囊压时注人空气3～5ml，以手触之如耳廓硬度相当于2.26～2.92kPa的压力。李春岩等建议配备压力表，操作中以1.96kPa压力为适宜。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常为“最小封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，当“最小封闭容积”确定后，气囊容积一般不需再作调整。以往认为，气管切开套管气囊应常规定期放气-充气，即每2～3h放气1次，每次放气5～10min，其目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为气囊定期放气是不需要的，主要理论依据：①气囊放气后1h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；②气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受；③常规的定期气囊放气-充气，往往使医务人员忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过多和压力过高情况。虽不需常规放气-充气，但非常规性放气和调整仍然十分必要。
4呼吸道的护理
4.1加强体疗法
国内总结的经验是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入药物，通过气管滴药或喷雾吸人，使疲液变稀释易于咳出。二拍即翻身拍背，吸人药物后协助病人翻身，叩击背部，叩背时要按自下而上、由外到内的顺序进行，手呈勺状以增加共振力量。三吸即吸痰，无力咳痰或昏迷病人应予吸痰。
4.2气道湿化
4.2.1气管内滴注生理盐水：临床上一直将气管内滴注生理盐水作为对气管切开病人的一项常规护理操作。然而近几年国外许多研究从不同角度证明了气管滴注生理盐水不但没有明显的作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险。滴注生理盐水进入气道的目的稀释分泌物。但是King等K1的研究证明生理盐水根本不能和分泌物混合，当一定量盐水进入气道时，会引起病人咳嗽，导致大量气体进入气道和肺，随咳嗽进人气道的气体可使得痰液进一步向纵深转移而进人肺，所以滴注生理盐水没有提高清除分泌物的效果。Ackerman对56例病人研究了滴注生理盐水对氧饱和度的影响，结果显示，应用生理盐水滴注比不用生理盐水滴注病人氧饱和度平均降低4.5%，二者差异有统计学意义。Rutala等随机调査24名护士常规滴注生理盐水的操作后显示，滴注生理盐水可增加病人感染的机会。因此，国外新的护理操作常规中已不将滴注生理盐水作为气管切开病人的常规护理操作。目前，保持呼吸道湿润的方法如加温加湿室内空气，进行雾化吸人，应用氧气湿化瓶湿化、呼吸机湿化及使用吸湿性冷凝湿化器等都有很好的效果。
4.2.2氧气的湿化温化：恒温湿化给氧法能显着提高Pa02，湿化瓶内蒸馏水较普通给氧法消耗多，病人感觉呼吸道温和舒适，咳痰容易，最佳方法是使用新型加温加湿吸氧装置，其湿化瓶中金属棒可将水加热至37X：，从而达到温化作用。
4.2.3气管内给药：为预防呼吸道感染，目前常采用气管内定时滴药或注药，6～8h超声雾化吸人，持续气管内滴人液体等方法。上述三种方法各有不足，车杰等的临床研究表明，喷雾给药法比以上三种常规湿化法好。将喷雾器放人稀释液，每次喷2ml，同时叩击背部，使两侧气管内的痰液振动，充分溶解于稀释液中，然后用吸引器吸出。喷雾法雾滴在压力作用下小而均匀地进人气管、肺组织，扩大了药物在呼吸道内分布的范围，增加了药物分布的均衡性。由于喷雾给药法只占滴药剂量的一半，所以降低了药物对气管粘膜的刺激，从而增强局部用药的疗效，达到局部预防感染的目的。
4.2.4稀释液的配制：传统的方法是将a-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等药液溶于生理盐水中进行湿化。有关文献报道，湿化不宜采用生理盐水，而应用消毒蒸馏水或0.46%盐水。因为肺蒸发面大，盐水进人支气管肺内，水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管，形成高渗状态，引起支气管肺水肿，因而应用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。
4.3吸痰
4.3.1吸痰时机：过去常规定为2h吸痰1次，经验证明易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作。如病人出现咳嗽有痰、呼吸不畅，听诊有罗音，通气机压力升高或潮气量下降、血氧饱和度下降等情况时再进行吸引。
4.3.2吸痰方法：将吸痰管徐徐插入套管由浅人深，插人气管不做吸引，待吸引管达一定深度向上提取时，方可缓慢吸引。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管0.5cm后开放负压，可预防气管损伤。限制每次插入只吸引1?2次，不旋转头部，保持吸引负压低于120mmHg(lmmHg=0.133kPa)，疲一次不能吸尽者，先吸氧或连接呼吸机待Sa02回升后再进行吸引。吸痰的最终目的是清除分泌物，促进气体交换。美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或动力顺应性增加、潮气量增加、动脉血气值或氧饱和度改善作为成功吸痰的标准。
4.3.3吸痰前后给予充分吸氧：气管切开病人吸痰期间常可引起低氧血症，导致组织缺氧，加重器官功能损害，甚至jiSi胁危重病人生命。吸痰前后给予预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，即吸痰前予吸纯氧5min，吸疾结束后5min内仍给予纯氧吸入。
4.3.4吸痰时供氧：对使用呼吸机的病人，吸痰时可取一次性输液硅胶管穿刺针剪去针头连接氧气机，将硅胶管插人气管套管侧孔供氧。近年来，一次性吸痰三通管的应用，减少了停止机械通气的时间，不论是气道湿化或吸痰均不需与通气分离，保证了吸痰时的供氧。
综上所述，近几年来气管切开术后护理有了很大的进展，但通过气管切开建立的有创人工气道，空气直接通过气管套管进人下呼吸道，失去了上呼吸道加温、湿化和屏障作用，很容易引起呼吸系统的感染。在各种护理操作中，如何有效地预防呼吸系统感染问题，仍是今后研究和探讨的重要课题。
作者：冯小梅（广西柳州市工人医院急诊科，柳州545005）
