第1篇：浅谈重症监护室新生儿中的发展性护理照顾
发展性照顾是一种新型的新生儿护理理念，是20世纪80年代在日本、美国、台湾等地区和国家发展起来的。发展性照顾的特点就在于护理时考虑到了每个重症监护室新生儿的个别性，将患儿作为生命的个体来区别护理，在护理中注重环境对新生儿生长发育的影响以及新生儿在行为上对于个性护理的呼唤。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2009年1月～2010年3月在我院重症监护室住院的200例新生早产儿男113例，女87例；胎龄：35～37周102例，32～34周70例，28～31周28例；出生体重1050～2500g，平均体重1967.5g。将早产儿随机分为两组，研究组100例及对照组100例。两组早产儿在胎龄、性别、平均体重等方面具有可比性。
1.2方法
研究组实施发展性照顾，对照组给予常规护理。发展性照顾方法如下。
1.2.1模拟子宫环境
温度：保持患儿肛温在37℃，皮肤温度在36.5℃左右，2～4小时测体温一次；湿度：随着日龄的增长暖箱内室温从80%逐渐过渡到60%；保持相对无菌的住院环境：按保护性隔离严格执行消毒隔离措施，医护人员接触患儿前要进行手的消毒，防止交叉感染。
1.2.2在NICU的护理环境中，许多因素已经被确定是引起重症或早产儿不良刺激的潜在来源，例如声光的刺激，不舒适的体位以及父母的分离方面都是影响新生儿正常发育的一些因素。我们在减少声光的刺激方面主要采取了遮光罩遮挡NICU内的强光、工作人员在说话时尽量的降低自己的声贝、在护理操作中动作轻柔；在体位方面我科则采用了自制的鸟巢，为病人提供一个模拟子宫的舒适环境，为病人提供舒适安全的感觉；在住院期间，我科定时开放探视时间，为病人家属解释病情及探视病人。
1.2.3及时观察病情
注意患儿面色、哭声、呼吸、心率、呕吐物、大小便等情况，根据患儿哭声原因给予处理，常能挽救新生儿生命。
1.2.4注意环境卫生
新生儿居室要温暖舒适，空气新鲜。每天要用湿润的拖布清扫房间，以免尘土飞扬。新生儿臀红是因没有经常保持臀部皮肤的清洁干燥而造成的。由于臀部兜尿布的部位接触湿尿布的时间较长，大便、尿液均对皮肤有较强的刺激，加之新生儿皮肤柔嫩，很容易发生臀红，局部皮肤可出现红色小丘疹，严重时皮肤糜烂破溃，脱皮流水。一旦发生新生儿臀红，在治疗的同时要做好臀部的护理，这样才有利于臀红的尽快恢复。
第一，注意保持臀部干燥，发现尿布湿后要及时更换。在炎热的夏季，室温较高时可将臀部完全裸露，使新生儿臀部经常保持干燥状态。
第二，注意尿布的清洁卫生。换下来的尿布一定要清洗干净。
第三，在冬天，室内温度一般适宜新生儿和小婴儿的冬季室温要在20-25C比较合适。最好不低于20℃，尤其不能低于18℃。因为新生儿期的孩子护理：换尿布、洗澡、喂奶等动来动去的机会特别多，热度的散失也比较快。洗澡的时候要26-28℃(这是足月的孩子，不算早产儿，早产儿还要高一点）。室温平衡后，护理起来比较方便，孩子不容易在护理的过程中受凉。
室内保持一定湿度，冬季约30～60度，建议室内配备一个加湿器，加湿器配合暖气上放水，效果会更好一点。最理想的方式是用蒸馏水好一些，但是有时候做不到，所以可以几种方式结合起来：暖气上放点水，撒点水，屋里再晾一点孩子的湿衣服，再弄一个加湿器。现在加湿器有时候会有细菌、病毒，因为水是循环的，用完了以后再上一点新的，第二天再用。几个方法结合起来，孩子不会觉得太干燥，而且比较舒服。
1.3统计学分析
应用SPSS统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，同期组间比较采用f检验，P＜0.05表示有统计学意义。
2结果
研究组早产儿出生后7、14d体重增加较对照组明显，发生胃残留、呕吐、腹胀的比例减少；研究组平均住院天数为(13.61±7.23)d，对照组为(19.42±9.17)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
(1)通过发展性照顾与支持护理的实践运用，该患儿在院期间体重增长良好，无护理并发症的发生，安全度过了体温、感染、呼吸、喂养、颅脑损伤等多项大关。经NBNAXDCC的相关评分，分值均处于中等水平。脑CT、脑干诱发电位、头颅MRI的检查未见明显异常。
(2)发展性照顾能减少早产儿的喂养并发症，增强早产儿机体的免疫功能，促进早产儿的苗壮成长，同时，缩短了住院天数，有利于疾病的康复，与对照组相比较有显著的差异。可见，发展性照顾是一种适合早产儿个体需求的护理模式。
作者：袁磊（湖南省妇幼保健院新生儿科）
第2篇：探讨加强外科重症监护护理的对策
呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneu-monia，VAP)是指患者在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后或在人工气道拔管48h内发生的肺部感染，或原有肺部感染，在使用呼吸机辅助呼吸48h后又发生新的感染。在重症监护室中，VAP是最常见的院内感染，约占院内感染的12.0%～33.8%。前瞻性队列研究表明VAP不仅可以增加重症监护病房患者的死亡率，而且可以延长患者的住院时间，增加住院费用。本研究通过对我院外科重症监护病房104例机械通气患者的临床资料进行回顾性分析，探讨外科重症监护室患者VAP发生的相关危险因素，并制定针对性的护理对策，降低VAP发生率。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1—12月入住广州市某三级甲等医院外科重症监护室104例机械通气超过48h患者的临床资料，男性64名，女性40名。发生VAP患者31例，未发生VAP患者73例。VAP诊断标准：使用呼吸机时间＞48h，X线胸片可出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，且同时具备下列条件之一：肺部实变体征和（或)肺部湿性啰音；白细胞总数增高＞10.0x109/L；发热；呼吸道脓性分泌物；从分泌物中培养出新的病原菌。
1.2方法
在查阅相关文献与咨询外科重症监护室医务人员的基础上，本研究选择了可能与机械通气导致肺部感染的相关因素进行了分析，具体包括患者的年龄、性别、基础疾病（包括高血压、多发伤、心肺复苏后等）、输血史、吸烟情况等一般因素，插管方式（经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开）、雾化吸入、抑酸剂、机械通气时间、入住外科重症监护室时间、留置胃管、急诊、镇静评分、留置尿管、中心静脉置管、血糖值、血清白蛋白、镇痛剂、昏迷（参照Glasgow昏迷评定标准，评分＜7分）、使用激素和上机前48h使用抗菌药物等危险因素。其中入住外科重症监护室时间从患者入住外科重症监护室开始到患者离开截止；镇静评分：取患者插管48h内的最低值；血白蛋白和血糖值：发生VAP者取感染发生前的最低值，未发生VAP者取停止机械通气48h前的最低值；各种治疗措施，包括留置胃管、留置尿管、中心静脉置管、雾化吸入等，连续使用超过3d视为“有”，矣3d视为“无”。
1.3统计学处理
所得数据均采用SPSS13.0进行统计处理，计量资料根据是否为正态分布，以t检验或两独立样本非参数检验统计方法比较组间差异，计数资料采用X2检验，筛选出有统计学意义的变量，再进行逐步Logistic回归分析确定VAP的独立危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1外科重症监护室VAP危险因素单因素分析研究结果显示，机械通气时间、入住外科重症监护室时间、基础疾病、中心静脉置管、急诊、插管方式、输血史、镇静评分、雾化吸入、昏迷、激素、血清白蛋白、上机前48h使用抗菌药物、抑酸剂等14项因素差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2外科重症监护室VAP危险因素多因素分析以是否发生VAP为因变量，是=1，否=0，将单因素分析有统计学意义的14个变量作为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析，统计结果显示机械通气时间（以实际时间赋值）、昏迷（赋值：昏迷=1，无昏迷=0)是外科重症监护室VAP的显著影响因素。
3讨论
3.1本研究纳入变量分析本研究通过对有关VAP的文献进行回顾研究，将患者的年龄、性别、输血史、吸烟情况、插管方式、基础疾病、雾化吸入、抑酸剂、机械通气时间、留置胃管、入住外科重症监护室时间、急诊、镇静评分、留置尿管、中心静脉置管、血糖值、血清白蛋白、镇痛剂、昏迷、使用激素和上机前48h使用抗菌药物等因素纳入研究外科重症监护室VAP独立危险因素的研究范围中。有研究显示体位是VAP的一个危险因素，但本研究并未将其纳入研究范围，是因为在外科重症监护室，辅助呼吸患者的体位在病情允许的情况下基本都保持头部抬高30°或以上，与Collard等的研究一致。有效的口腔护理可有效减少VAP的发生，本研究所有患者都严格执行无菌口腔护理，3次/d，保持患者口腔清洁无异味，因此未将口腔护理作为一个研究因素。研究中将镇痛剂的使用作为一个相关因素纳入，是因为镇痛剂的使用可以有效缓解患者疼痛，减少躁动，对误吸有一定的预防效果。
3.2危险因素分析本研究单因素分析显示机械通气时间、入住外科重症监护室时间、基础疾病、中心静脉置管、急诊、插管方式、输血史、镇静评分、雾化吸入、昏迷、激素、血清白蛋白、上机前48h使用抗菌药物、抑酸剂等14项因素有统计学意义。存在侵入性操作如中心静脉置管的患者VAP发生率较高，可能与管道被污染，定植菌的误吸和反流以及医护操作有关。抑酸剂被应用于预防患者发生应激性溃疡但其可致胃内pH值增高，降低了胃酸的屏障作用从而使食管反流使定植菌移行至呼吸道导致VAP的发生。血清白蛋白降低时可减弱支气管黏膜上皮的纤毛运动，同时支气管收缩和咳嗽反射能力下降，对支气管黏膜起保护作用的黏液分泌减少，呼吸道防御屏障功能受损，细菌易于粘附于呼吸道黏膜上皮，导致VAP的发生。
通过多因素分析显示外科重症监护病房VAP的独立危险因素为机械通气时间和昏迷。文献证实VAP的发生与机械通气时间成正比，与本研究结果一致。人工通气时间越长发生VAP的概率越大。机械通气的应用及人工气道的建立，使呼吸系统的天然防御功能遭到破坏，从而使病原菌更易进入人体下呼吸道。同时，机械通气时易损伤呼吸道黏膜，导致细菌易粘附于呼吸机管道，机械通气的时间一旦延长，呼吸机管道中的致病菌会大量繁殖和定植，分泌多糖基质、纤维蛋白等，形成细菌生物被膜，吸痰时，机械通气患者吸痰管的机械碰撞导致细菌生物被膜移动、堆积或脱落，含有大量细菌的生物被膜碎片可间歇性向气管内释放，成为气管或支气管高浓度细菌内植的重要来源之一。内植的细菌难以清除和杀死，加之分泌物不易排出，引流不畅，以致病菌易从口咽部移植到下呼吸道，并发VAP。昏迷患者被动体位、意识不清，长期处于仰卧位，咳嗽吞咽等保护性反射减弱甚至消失，排痰能力下降，胃内容物易反流，容易造成误吸，诱使VAP的发生，研究表明昏迷患者误吸是引起VAP的一个常见原因。
3.3护理对策昏迷、机械通气时间是外科重症监护病房机械通气患者发生VAP的显著危险因素，针对以上危险因素在常规护理基础上制定有针对性的护理对策，以降低外科重症监护病房患者VAP的发生率。
3.3.1严格掌握机械通气适应证，缩短通气时间文献报道VAP发生率随机械通气时间的增加而增加。对入住外科重症监护室短时间内不能撤管的患者采用可进行声门下吸引的气管插管及使用密闭式吸痰管。使用密闭式吸痰管，吸痰时不需要断开患者的呼吸机管路，可以保持呼吸机管路的密闭性，减少外部细菌进入呼吸道及防止手污染引起的呼吸道感染。声门下吸引可以有效清除痰池，减少肺部感染的概率。及时清除气管内分泌物，保持患者气道畅通，呼吸机管道污染时及时更换。每日进行1～2次胸部物理治疗，帮助患者清除肺部痰液和促进肺复张，调节、锻炼患者的呼吸及肢体活动，促进患者早曰撤离呼吸机，减少呼吸机使用时间。采用间断停机的方法，密切监测各项指标的变化，根据血氧饱和度和患者具体情况调节呼吸机模式及氧流量，使患者早日恢复自主呼吸，在痰液充分引流和通气改善、感染迅速控制后早期拔管，减少VAP的发生。
3.3.2保证患者呼吸道通畅由于患者昏迷后咳嗽和吞咽等反射均减弱或消失，使呼吸道分泌物增多无法自行咳出，易发生肺部感染。保证患者呼吸道通畅，及时有效吸痰，同时注意观察患者自主呼吸的频率、节律、呼吸机同步性、通气量、患者意识状态，特别注意患者昏迷程度是否加深，若昏迷程度加深，呼吸频率变慢意味着患者病情加重，及时报告医生，采取有效医疗护理措施。予每日唤醒，以生命体征有明显变化（如出现血压改变、脉搏改变或不自主运动增加）为唤醒目的，使护理人员对患者情况进行更加细致的评估，包括患者意识、感觉与运动功能、基本生理防御反射、生命体征，以及呼吸机的工作状况和模式、参数、人机协调情况，患者有无自主呼吸，镇静药物用法及用量等。准确留取痰标本培养或药敏试验，为临床合理使用抗菌药物提供依据。每2h给予患者吸痰然后翻身叩背1次，防止在翻身扣背时导致患者误吸。规范吸痰操作，吸痰时避免负压过大损伤患者呼吸道，尽量在15s内操作完毕，以免带入细菌。
3.3.3建立VAP预防小组，保证加强护理措施的实施小组成员为每个责任班次的组长。对小组成员进行有关VAP知识和护理的考核，然后有针对性的进行学习教育。每个责任班次的组长在交接班时，评估患者的意识，进行唤醒，掌握拔管时机。对在临床中出现不符合预防措施的护理方式给予指正并督促责任护士改正，及时处理出现的问题。
4结论
外科重症监护室患者病情危重，VAP发生率高，护理干预尤为重要。通过对外科重症监护室患者VAP发生情况分析，得出其独立危险因素，并依此制定针对性护理对策，以有效预防外科重症监护室VAP的发生，提高患者的生存率。
作者：刘清宏12，周春兰1(1.南方医科大学南方医院护理部，广东广州510515；2.南方医科大学护理学院，广东广州510515)
第3篇：重症监护护理工作中的资源配置分析
目前，各级医院都存在不同程度的护理资源匮乏现象，因此，正确评价护理人员的工作量，对现有的护理资源进行合理配置具有重要意义。但目前国内有关如何评估ICU护理工作量以及在合理配置护理人力资源方面尚无有效的工具。为此，我科对近年来收治的107例患者采用ICNSS量表评估ICU的护理工作，并按评估结果对人力资源进行配置，结果显示患者与家属对重症监护护理工作的满意程度以及护理人员对人力资源配置的满意程度较高，现将方法报道如下。
1资料与方法
1.1—般资料
我院ICU2009年12月～2011年6月共收治患者107例，男72例，女35例。年龄20～76岁，平均（48.9±23.7)岁。其中外科大手术后33例，多发伤31例，感染性休克12例，消化道大出血12例，急性中毒9例，重症胰腺炎5例，心脏骤停心肺复苏术后5例。随机将患者分成试验组56例与对照组51例，两组患者在性别、年龄、疾病类型以及病情等方面比较无统计学差异（P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组患者采用平均分床方法实施护理。共15名护士。护士长按照患者数量与床位数量将其平均分配给每组或每名护士，使护理人员平均包干进行护理工作。试验组15名护士，采用ICNSS量表进行护理工作量评估，再按照评估情况合理配置护理资源，具体步骤如下：（1)对ICNSS量表进行翻译与校正工作，再请护理专家审核并修正。（2)采用ICNSS量表评价护理干预措施。主要评估通气功能障碍、气道清理能力降低、气体交换异常、血压与心率/心律异常、体温变化、排泄清除能力下降、恐惧、焦虑、疼痛、皮肤受损、脏器灌注不足、营养与代谢变化、容量异常、躯体活动受限、交流障碍以及睡眠模式紊乱等。各个护理问题按照患者实际需求的护理干预水平进行评分，分为1～4分，该量表设置的总分为16～64分，分数越高，表明患者病情越重。（3)按照ICNSS评分结果对护理人力资源进行合理配置3。ICNSS分值在16～22分范围内时，护患比例为0.5：1；分值在23～32分范围内时，护患比为1：1；分值在33～40分范围内时，护患比为1.5：1；分值在40分以上时，护患比为2：1。
1.3观察指标与评价标准
对两组患者的ICU住院天数、住院费用、压疮以及医院感染等并发症发生率进行比较；通过调查问卷的方式对患者与家属对护理工作的满意度以及护理人员对护理人力资源配置的满意度进行评价。本调查问卷共有10个项目，每项下设5个选项，每项计为1～5分，满分50分。患者与家属对护理工作满意度的调查项目主要包括护理人员服务态度、护理技术操作熟练程度、疾病相关知识的宣教工作、病房环境是否舒适整洁等，各项总分＞16分为满意；护理人员满意度调查项目主要有工作期间精神压力、劳动强度、周末休息时间、周末加班补偿以及周末休假的灵活性等，总分＞24分为满意。
1.4统计学方法
应用SPSS16.0软件数据进行统计学分析，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用两独立样本/检验，检验水准a=0.05。
2.讨论
2.1ICNSS量表的应用有利于护理工作量的评估由于ICU护理工作量尚无科学且可靠的评估工具，目前国外在这方面主要采用ICNSS量表进行评估，采用ICNSS量表来评价ICU护理人员的工作量，在确保护理质量的基础上，将总体工作量科学地分配给护士，或者通过增加值班护士人数，或者采取弹性排班政策，但最终目的只有一个，就是对护理人力资源进行合理的配置。ICNSS量表的信度及效度均十分可靠，可将其作为ICU护理工作量评估的可靠工具。该量表主要囊括了护理问题、干预对策以及护理效果三个方面，能够测算单例患者从入院至出院的全部护理过程，也能够将其应用在对比不同监护病房的护理工作量方面5。按照护理干预的复杂程度，对全部护理问题所对应的干预措施均开展Likert量表的四级评分，护理人员的总工作量体现在16个护理问题的总分上（16～64分），总得分越高，则说明该护理人员的护理工作量越大。
2.2ICNSS量表的应用有利于提高护理工作质量本研究结果显示，试验组护理人员对护理资源配置及患者与家属对护理工作的满意度均高于对照组（P＜0.05)，这一结果进一步说明按照ICNSS量表实施护理人力资源的配置能够提高医院的护理质量，减少患者住ICU的时间，降低患者的医疗费用，使住ICU期间发生压疮或医院感染等并发症的几率明显降低。
2.3ICNSS量表的应用有利于人性化管理的实施按照IC-NSS量表对护理人力资源进行配置，能够调动护理人员的工作积极性，有效提高护理人员对人力资源配置的满意程度，护理人员感到劳动强度比较适中。本研究对ICNSS评分在16～22分的患者安排的护患比例为0.5：1；ICNSS评分在23～32之间时，安排护患比例为1：1；而在ICNSS分值为33～40分时，安排护患比例为1.5：1；当ICNSS分值高于40分时，护患比例增至2：1，这一措施不但改善了护理人员的疲劳与紧张状态，保证其有充沛的精力，而且还可以确保护理人员在工作期间内的灵活性。总之，通过ICNSS量表开展护理人力资源配置，能够有效提高医院的护理质量以及护理人员、患者及家属的满意率，该方法值得在ICU推广应用。
作者：王春凤（山东省菏泽市牡丹区牡丹人民医院门诊办公室 ）
第4篇：重症监护口腔护理的探讨
呼吸机相关性肺炎（VAP)是重症监护病房(ICU)最常见的医院获得性感染，大约10%〜20%的ICU病人机械通气时间超过48h出现VAP，VAP是住院治疗时间延长、治疗费用增加的相关因素，是影响ICU患者病情加重、甚至死亡的主要原因。近年来，关于口腔护理中口腔黏膜局部使用抗生素氯已定的随机对照研究较多，但研究结论不统一：有的研究显示，此方法对预防VAP无明显效果，然而一些研究发现，能降低VAP发生率。这些研究中也没有足够的理由证明口腔护理中使用抑菌剂对VAP相关的其他重要观察指标（如ICU监护治疗时间，机械通气时间和死亡率）潜在的有益价值。本研究旨在通过对已发表的随机对照研究文献进行系统评价，以明确重症监护口腔护理中使用氯已定，对预防VAP的有效性以及对病人预后的影响。
1资料与方法
1.1纳入和排除标准
1.1.1纳入标准（1)随机对照研究；（2)口腔护理中使用的抑菌剂为氯已定；（3)提供原始研究数据；(4)有明确的VAP诊断标准
1.1.2排除标准（1)非随机对照研究；（2)没有明确的研究结果；（3)缺乏可提取的研究数据（如VAP发生率，住院时间，ICU治疗时间，死亡率，研究结果等）（4)综述性文献。
1.2文献检索及数据提取
根据Cochran协作网络制定策略，并使用Pubmed和medline数据库(1995〜2012)进行英文检索，主题词包括“chitrhexidine”，“oralcare”，“decontamination”，“ventilatorassociatedpneumonia”，“respiratorytractinfections”，“pneumonia’’，“intensivecare”，“criticalcare”，“mechanicalventilation”，然后按照上述纳入和排除标准进行文献筛选。数据提取和文献质量评价由2名操作员独立完成，并交叉核对。对缺乏的资料通过与作者联系予以补充。提取的文献基本信息包括：（1)研究设计；（2)样本量；（3)VAP发生率；（4)ICU监护治疗时间；（5)机械通气时间；（6)死亡率。
1.3文献质量评价
纳入研究的方法学质量采用Jadad质量计分法，随机对照试验分为1〜5分(1〜2分为低质量研究，3〜5分为高质量研究）。评价内容包括：随机分组是否合理，是否采用盲法，实验组和对照组基线是否一致，是否有研究对象失访或退出等。
1.4统计学方法
使用RevMan5.0(CochraneCollaboration)进行统计分析。
1.4.1异质性检验通过Q检验，计算x2值来评价各篇文献间是否存在异质性，若P＞0.10或I2＜50%，则表明所有文献之间同质，应用固定模型的Mantel-Haenszel方法来合并效应值；若一P＜0.10或工2＞50%，表明文献之间不具有同质性，应用随机效应模型。
1.4.2合并效应值及其推断对于连续变量，当结果测量采用相同的度量衡单位时，应选择加权均数差（weightMD)表示，当结果测量采用不同的度量衡单位，如采用不同的量表时，则应选择标准化均数差（standardMD)表示。分类变量采用相对危险度表示，表明不良事件的发生率。通过合并各研究的效应量得出总的值；应用Z检验对合并效应量进行统计推断，若P＜0.05，则合并的RR值差异有显著意义。
2结果
2.1纳入研究文献特征根据检索词，共检索出141篇文献，其中有41篇文献是关于口腔护理中使用氯已定和VAP发生相关性的研究文献，根据纳入和排除标准，共有11篇文献、共2583例患者纳入分析。实验组中VAP的发生率为9.72%(123/1265)，对照组VAP发生率为12.82%(169/1318)，纳入meta分析的研究资料特点。
2.2质量评价纳入研究的各个随机对照试验的Jadad质量计分。纳入文献中，均采用随机分配方法，9篇使用了盲法，其余2篇未描述是否采用双盲法；所有文献均无失访或退出。
2.3Meta各篇文献间无异质性，口腔护理中使用氯已定能显著降低VAP的发生（RR=0.74，95%CJ=0.60〜0.91，P=0.004，2=2.89)缩短机械通气时间（WMD=-2.67，95%CJ=—4.48〜一0.85，一P=0.004，2=2.88)，但不缩短ICU监护治疗时间（WMD=0.22，95%CJ=-1.25〜1.69，P=0.77，2=0.29)也不降低ICU病人死亡率（RR=1.08，95%CJ=0.92〜1.28，P=0.33，2=0.97)。
3讨论
众所周知，VAP是机械通气的严重并发症，机械通气患者口咽部菌群是出现VAP的主要原因。进行气管插管的过程中，口咽部的细菌可经气管插管壁直接向下蔓延到支气管肺部，人工机械通气如果吸入的气体湿化不足，可直接损害黏膜及纤毛运动，使上皮细胞发生坏死，分泌减少，引起引流不畅而导致感染，因此，预防VAP的发生是很有必要的。研究发现，降低口腔中病原微生物含量和选择性消化道去污染，能有效防止VAP发生。在一项针对57例ICU患者的前瞻性对照研究中，Four4打等发现，46%的病人在ICU监护治疗时间超过10d后，由于牙垢中细菌聚集而引起医院获得性肺炎。改善口腔卫生是否可以降低VAP的发生率成为人们关注的问题。0.12%〜0.2%氯已定有灭菌、清除牙菌斑的作用，对革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌及真菌都有强杀菌力，在一些临床试验中取得较好效果。我们的meta研究，发现口腔护理使用氯已定能有效降低VAP的发生风险，但是很难确定对早发型VAP还是迟发型VAP更有效。Fourrier等的研究中实验组和对照组发生VAP的时间无明显差别，口腔护理中使用氯已定只对短期插管患者有较好的预防作用。纳入本次meta分析的一项临床试验中，Fourrier等并未发现使用氯已定能对VAP有很好的预防作用。我们发现，纳入研究的文献中氯已定浓度的不同，可能对试验结果有一定影响。Koeman等的临床试验中，氯已定溶液的浓度为2%，明显高于其他文献的浓度（0.12%〜0.2%)，这可能是其降低VAP发生率的试验效果明显好于其他文献的原因。此外，纳入研究临床试验的文献中氯已定用药方式和每天给予次数各不相同，这也可能是影响试验效果的原因。
综上所述，本研究证实了口腔护理中使用氯已定能有效预防ICU机械通气患者VAP的发生。但因为可纳入研究文献数量限制，未能对不同手术病人和VAP发生时间进行亚组分析，明确此种护理方法对预防迟发型VAP是否有效。此外，病原菌出现抗生素耐药的风险、药物的浓度和每日给予的次数以及给予的持续时间如何搭配以发挥最佳的效果，需要进一步研究以明确。口腔护理中使用氯已定对ICU患者死亡率的影响以及能否使患者在其他方面受益还有待在今后大规模临床试验中证实。
作者：安园园，汪惠才，马龙，王梅新(新疆医科大学第一附属医院特需综合内科，新疆乌鲁木齐830054)
第5篇：重症监护护理评分系统的定量评估
在目前临床护理人力资源极为短缺的情况下，准确评估护理工作量，合理配置护理人力资源已成为落实护理计划、保证护理质量的前提和基础。然而，国内关于ICU护理工作量的计算和人力资源的配置尚缺乏有效且具公信力的工具。2006年起我科应用重症监护护理评分系统(intensivecareICU的护理工作进行定量评估，并依据评估结果配置人力资源，在提高护理工作质量及护士、患者及其家属的满意度方面效果良好，现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象 2006年6月至2009年8月，我院ICU收治的患者105例，其中男71例、女34例，年龄19～77岁，平均（48.4±25.1)岁。疾病类型：多发伤30例，外科大手术后32例，消化道大出血137例，心脏骤停心肺复苏术后5例。按随机数字表法将105例患者分为观察组（5例）和对照组（0例)，两组患者的性别、年龄、病种及病情等一般资料经比较差异无统计学意义CP＞0.05)。
1.2方法 (1)对照组：应用平均分床法对患者进行护理，即护士长根据患者总数及床位将其平均分配给每个或每组护士，使每个护士平均包干一定数量患者的护理工作；（2)观察组：应用ICNSS量表评估患者的护理工作量，然后依据评估结果配置护理资源，具体做法为：①翻译、校正ICNSS量表。IC-NSS量表先经我科2名护理研究生和1名留美医学博士后共同翻译、校对，后请重症护理专家审核并结合我国国情予以修正。②应用ICNSS量表对护理干预措施进行评分。包括16个评估项目，即通气功能异常、气体交换受损、气道清理功能下降、心率/心律及血压异常、重要脏器灌注不足、体温改变、营养及代谢改变、容量异常、排泄清除功能改变、皮肤完整性受损、躯体活动障碍、睡眠模式紊乱、交流障碍、疼痛、焦虑、恐惧、亲属的不良应激等。每个护理问题根据患者实际需要的护理干预水平分别给予1～4分，比如与通气功能异常相关的干预水平可分为4级：一级干预：即预防性护理，包括卫生宣教、心理护理、体位护理等，若患者只需一级干预，给予1分；二级干预：即支持性护理，是指除一级干预外还需要胸部理疗、吸氧、辅助排痰、药物治疗等改善肺功能的措施；若患者需要二级干预，给予2分；三级干预：即缓解性护理，主要包括呼吸机辅助通气(如压力支持通气）等干预措施；若患者需要三级干预，给予3分；四级干预：即救助性护理，指患者需要完全的呼吸支持(如容量控制通气)，若患者需要四级干预，给予4分。该量表总分16～64分。③依据ICNSS评分结果配置护理人力资源。ICNSS评分为16～22分时，护患比为0.5：1；23～32分时，护患比为1：1；33～40分时，护患比为1.5：1；＞40分时，护患比为2：1。
1.3观察指标及评价标准比较 两组患者ICU住院时间、医疗费用（如床位费、治疗性费用等）、ICU住院期间并发症(如压疮、医院感染等）的发生率；采用自行设计的问卷调查护士对护理人力资源配置的满意度、患者及其家属对ICU护理工作质量的满意度。问卷共包括10个条目每个条目设5个选项，分别计为1～5分，满分50分。其中护士对护理资源配置的满意度调查项目包括：上班期间劳动强度、精神压力、工作时间的灵活性、每个月周末休息的机会、安排周末休假的灵活性及对周末工作补偿的满意度等，各项得分累计在24分以上为满意；患者及其家属对护理工作质量满意度的调查项目包括：护士的服务态度，各项技术操作水平，饮食、药物和疾病康复知识的介绍，病房是否安静、整洁等，各项得分累计在16分以上为满意。
1.4统计学处理 采用SPSS11.0统计软件对所有数据进行分析处理，计量资料数据以x±s表示，采用t检验，计数资料采用X检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
观察组患者ICU住院时间、医疗费用、ICU期间并发症的发生率等均明显少于或低于对照组患者(P＜0.05或P＜0.01)。满意度方面：观察组14名护士中，对护理资源配置感到满意者13名，满意率达92.9%55例患者及其家属中，对ICU护理工作质量满意者51例，满意率达92.7%。对照组14名护士中，对护理资源配置满意者8名，满意率为57.1%50例患者及其家属中，对ICU护理工作满意者35例，满意率为70.0%两组比较，观察组护士对护理资源配置及患者及其家属对护理工作的满意度均显著高于对照组(P＜0.01)。
3讨论
3.1合理配置护理人力资源的重要性目前临床的重症护理人力资源极为短缺，准确评估护理工作量，合理配置护理人力资源己成为落实护理计划、保证护理质量的前提和基础111。然而，国内关于ICU护理工作量的计算和人力资源的配置尚缺乏有效且具公信力的工具121。大多数情况下，由护士长根据患者总数将床位平均分配给每个护士，使每个护士种分配模式忽略了护士工作能力及素质的个体差异，很可能导致原本己短缺的护理资源配置不合理，造成病情相对较轻的患者护理资源过剩，而病情危重患者护理资源不足，从而影响护理质量和综合救治水平的提高。
3.2ICNSS应用于护理人力资源配置中的优越性
3.2.1有利于护理工作量的评估有鉴于ICU护理工作量缺乏直接、可靠的计算工具，Pyykko等1M于2000年提出ICNSS，通过重症监护护理评分量表来测算ICU护理工作量，在保证护理质量的前提下，将总的工作量合理分配给每个护士，必要时増加值班护士数量或采用弹性排班制度，以期能够合理配置护理人力资源。有研究显示，ICNSS量表具有可靠的信度和效度，能作为ICU护理工作量的直接测算工具。ICNSS量表包括护理问题、护理干预措施及护理效果3方面的内容，可用于评估单个患者从入科到出科的整个护理过程，也可用于比较不同监护病房的护理工作量。其评估项目包括15个与患者的健康相关以及1个与患者亲属或重要关系人相关的护理问题。依据护理干预的复杂性，将针对每个护理问题所采取的干预措施进行Likerts4级评分，总的工作量为16个护理问题的得分之和，总分16～64分，分值越高表明护理工作量越大。
3.2.2有利于提高护理工作质量本研究证实，依据ICNSS指导护理人力资源的配置可显著提高护理质量，缩短患者住ICU时间，减少医疗费用，降低住ICU期间压疮、医院感染、躯体疾病性精神异常等并发症的发生率。依据ICNSS分配护理资源可做到有的放矢，对于病情危重、护理工作量大的患者，通过増加人力配置，采取强有力的综合护理措施，确保救治工作到位，有效控制病情的进一步发展；而对于病情相对较轻、护理量不太大的患者，则可减少人力配置及不必要的监测和护理措施，这样既能减轻患者的经济负担，又可提高护理质量和患者及其家属的满意度。
3.2.3有利于体现人性化管理本研究还发现，依据ICNSS配置护理人力资源可有效调动护士的工作积极性，提高护士对人力资源配置的满意度，护士感觉劳动强度适中，比如对ICNSS16～22分的患者采取的护患比为0.5：1；ICNSS23～32分时，调整护患比为1：1；当ICNSS达到33～40分，护患配置比为1.5：1；对ICNSS＞40分的患者，护患比提高至2：1，这样不仅缓解了护士的过度疲劳和紧张，能够确保其上班期间有充沛的精力，及时、保质、保量地完成全部护理工作，而且还能保证护士工作时间的灵活性，每个月都有周末休息的机会，真正体现了ICU管理的人性化。相反，在对照组中由于人力资源的配置基本上是固定不变的，往往造成轻症患者护理资源过剩，而重症患者护理资源不足，某些护理措施难以按时完成；同时由于劳动强度过大，造成护士过度疲劳和紧张，容易发生护理差错甚至事故，严重影响护理工作质量，降低护士和患者及其家属的满意度。
作者：熊杰，黄素芳，刘伟权，房明浩(华中科技大学同济医学院附属同济医院ICU，武汉430030)
