第1篇：实施重症医学全方位护理的可行性
近20年来，重症医学蓬勃发展，具有挑战性的重症医学开业护士（criticalcarenursepractitioner，CCNP)也应运而生，其属于高级护理实践者的一个分支。拥有全面技术的重症医学开业护士不仅在重症监护病房（intensvecareut，ICU)和高依赖病房（highdependencyunit，HDU)为危重病人提供全方位的护理，同样也可为家庭、社区医疗机构的慢性重症病人提供照顾。
1高级护理实践与开业护士的发展
高级护理实践（advancednursepractice)是指在更大的护理学科领域内的某一专科临床范围内，将更多实践的、理论的和以实践为基础的治疗方法运用于具体的工作。从事高级护理实践的护士称为高级护理实践护士（advancedpracttonernurse，APN)：具有硕士研究生学位，能进行全面的健康评估；能独立工作，拥有诊治和治疗的专家技能，能够处理个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题；能制定临床决策管理急、慢性疾病、促进健康的注册护士。现阶段高级护理实践护士经常被定义为5种角色的集合，即执业护士、临床护理专家、注册助产专科护士、注册麻醉专科护士和高级个案管理实践护士。其中，高级个案管理实践护士是最新发展的高级护理实践角色。高级护理实践与基础护理实践的区别主要体现在高级护理实践中的护理的专科化（specialization)、角色的扩展（expansion)和高级化（ad-vancement)。
为填补基层全科医师的不足，1965年美国Colorado大学首先提出并开设了儿科开业护士（nursepracttoner，NP)的培训课程；0世纪80年代中期英国诞生开业护士，90年代澳大利亚和新西兰也有了开业护士。近年来，开业护士涉及老年科、急诊科、家庭健康、成人健康、妇女健康、精神健康等。最初开业护士主要指院外诊所的健康服务，也就是全科服务。随着医疗技术的发展、病人及社会的需求，在开业护士基础上拓展出高级护理实践护士，高级护理实践护士主要参与新生儿科、神经科、急诊及重症医学科、移植科的专科性诊断、治疗、康复及心理护理。
2重症医学开业护士及其作用
2.1重症医学开业护士和临床护理专家（CNS)的定义重症医学开业护士是指拥有护理学硕士学位，对各种生理状态不稳定和依赖医疗技术持续监测的危重病人进行医疗照护的临床护理专家。重症医学开业护士的主要职责是对危重病人进行评估和管理并最大限度地优化病人的健康，在最合适环境下为病人提供最具效价比的治疗选择。临床护理专家的概念起源于20世纪40年代，是指在护理专业的某一特殊领域内，通过学习和实践达到硕士或博士水平，具有较高水平的专门护理知识和技能丰富的实际临床经验的专家型临床护理人员，最初主要服务于住院急、危、重症病人的护理和指导。
2.2重症医学开业护士和临床护理专家的区别与联系重症医学开业护士和临床护理专家在临床工作中既有区别也有联系。重症医学开业护士强调拓展临床一线护理技能，提高对重症病人评估、诊断和治疗能力，而教育和管理者的角色处于次要地位；临床护理专家注重护理团队的培训、临床指导、管理和研究。如一个机械通气的慢性阻塞性肺气肿病人，重症医学开业护士会获取病人完整的病史、进行体格检查，建立诊断，选择合适的检查方法，调整治疗方案，安排病人转出计划等；而临床护理专家则与护士密切协作共同管理病人，给护士提供技术指导。但重症医学开业护士和临床护理专家都具有教育病人以及病人家属的义务。
2.3重症医学开业护士的作用一名合格的重症医学开业护士需要具备以下能力：①病人管理，包括获取病史和体格检查、诊断和治疗、安排检验和检验分析、下医嘱、侵入性操作（如动脉置管、缝合、置胸腔闭式引流管等）、评估营养状态并施行营养支持治疗、与病人、家属及交叉学科医疗小组协作、手术间助手；②教育，包括工作人员、病人和家属；③临床操作指南的实施，如中心静脉置管程序、感染控制流程、应激性溃疡的预防等；④研究，包括资料收集、课题注册、研究过程管理；⑤质量保证，包括呼吸机相关性肺炎（VAP)的集束化管理、脓毒血症的集束化治疗、快速反应小组；⑥沟通，包括提高和增强ICU工作人员、家属和交叉学科医疗小组的沟通；⑦转出计划，包括转运和治疗安排、与病人及家属沟通后续治疗计划。
重症医学开业护士的核心能力是为病人提供高水平的医疗照顾。现有的循证医学证据证实重症医学开业护士的加入有助于提高ICU治疗小组的工作效率，从而改善ICU病人的临床预后。
3重症医学开业护士的培训
3.1培训内容重症医学开业护士理论要求：心脏骤停的识别和心肺复苏的启动时机；血流动力学不稳定的诊断和预防，各种休克的初步治疗；识别危及生命的电解质及酸碱紊乱和初步治疗；使用合适的无创和有创监测装置在ICU内滴定治疗；理解营养支持的基本原理；理解镇静和麻醉的基本原理。技能要求：①气道管理，包括气道开放、气囊通气、气管插管、气胸处置；②循环，包括动脉穿刺和置管、中心静脉置管、动态心电图分析、肺动脉置管、除颤、经皮起搏、心电监护；③其他技能，包括胸部X线分析、小缝合、局部麻醉。
3.2流程成功培养一名重症医学开业护士是一个复杂而长期的过程，培养的流程需渐进施行。
4我国ICU高级实践护士的现状
根据Ryan-Merritt等的分析，ICU高级实践护士的岗位内容可概括为：作为病人的直接护理者和护理指导者，提供管理、指导和评价；作为协作者，与各学科专业的人员合作以实现共同目标；作为教育者，帮助和督促他人学习；作为咨询专家，向咨询者提供意见和建议；作为研究者，科学研究获取新知识以丰富护理知识体系，改进护理实践；作为管理者，应用管理程序（计划、组织、指导、控制和评价）创建一个有利于护理实践的环境。
我国台湾于1984年开始出现高级实践护士培训课程，1994年临床护理专家开始发展，地方政府于2000年12月确定临床护理专家在医疗系统中的地位。20世纪80年代，香港出现类似开业护士角色，1993年临床护理专家开始发展，至2002年已有195位临床护理专家在临床专科范围内工作，2007年共有195位临床护理专家及530名高级实践护士。我国内地目前尚未设立高级实践护士的正式岗位，但个别医院开设了临床护理专家（如糖尿病专科护士门诊）的角色工作。我国没有关于护士开业行医的政策法规，其涉及合法性问题，不受法律保护。随着经济和社会的发展，我国ICU从数量到规模迅速发展，但质量与国外同等医院相比仍有非常大的差距，提高ICU质量离不开医生、护士临床技能的提高和相互协作，因此，ICU在一定程度上具备了培育重症医学开业护士的土壤。
我国从1992年开始护理研究生教育，截至2011年除去挂靠的硕士、博士授权点，全国已有65个护理硕士授权点和13个护理博士授权点。护士队伍学历在逐年提升，由本科至研究生学习的需求日益增高，这就为国内发展开业护士提供了坚实的基础。2011年3月8日，国务院学位委员会颁布新的学科目录设置，将护理学从临床医学二级学科中分化出来，成为一级学科，为护理学科的发展提供了更大的空间。
5进阶临床护理专家的可行性
5.1进阶临床护理专家（advancedCNS，ACNS)将我国的CNS概念与国外重症医学开业护士的概念结合拓展出适合我国国情的进阶临床护理专家，进阶临床护理专家不需要像国外开业护士那样认证及政策法律的支持[5]，而是应该具备现有临床护理专家的内涵，同时又具备欧美重症医学开业护士的部分功能（去除与我国政策法规相违背的功能，如处方权、气管插管等），最重要的是坚持临床一线工作，包括值班。
5.2建立资格认证制度及培训基地进阶临床护理专家建设开始可为纯学术性，由中华护理学会认证；下一步通过向教育部、卫生部等相关部门说明进阶临床护理专家人才队伍培养对我国卫生事业的重要性，争取国家认证。由于我国老龄化的加速，医疗制度的改革，开业护士应该是必由之路，因此，通过各方努力实现成立开业护士、重症医学开业护士等执业资格认证机构，最终将其制度化、法制化。借鉴国外经验并结合我国实际，与卫生部门、医学会共同协作，首先在医学院校、教学医院建立学术认证的现代化培训基地，最终推广到大型综合医院。
5.3人员选拔进阶临床护理专家是高标准、高要求的体现，应该能够为受照顾对象提供整体护理，使其保持更佳的健康状态，因此，进阶临床护理专家培训的基本条件是具备重症医学相关知识的护理研究生学历人员。研究生教育首先拓宽了视野，强化了临床思维尤其是危重疾病的临床思维；其次研究生教育整合了理论与实践知识、培养了协作和管理能力；再次重症医学护理的高层次教育是全而精的教育，使培训后的进阶临床护理专家能适应各种不同性质的ICU工作。
5.4培养课程合理制定教学方案，科学安排专业特色突出的培养课程，慎重设置培养规格，建立科学有效的评价体系，严格教育过程，确保教育质量。
6展望
我国重症医学已有了长足的进步，护理在重症医学中的地位非常重要，医疗质量的提高离不开护理质量的提高和医护的配合协作。进阶临床护理专家更符合我国国情，通过国家相关部门的领导，教育、科研培训，进阶临床护理专家定会建立起来，之后它将大大提高护理水平且丰富护理学理论体系，从而有效推动整体护理事业的发展。希望随着医疗体制的改革，护理教育层次的提升，护理人员能够实现更高自身价值，共同提高我国重症医学质量，更好地服务病人。
作者：范树腾，张宇飞，张晓阳（主管护师，硕士研究生，单位：271000,泰山护理职业 学院；271000,中国人民解放军第八十八医院；100071，总后勤部司令部管理保障局第二门诊部）
第2篇：完善重症医学护理质量的管理措施
“医学之父”希波克拉底曾经说过：“无损于病人为先”，表明确保病人安全是医疗护理工作的基本要求。护理行业是所有行业中职业风险最高的职业之一，正如美国国家职业健康与安全协会主管在国会上所述：根据对各行业中职业伤害趋势的分析，医护人员与建筑工人、农业人员等高风险职业相比，所承担的职业风险要大得多。据美国医学研究所（IOM)2000年发布的《人类的错误：构建一个安全的卫生保健系统》报告，美国每年有44000人〜98600人死于医疗护理事故。世界卫生组织（WHO)2007年关于病人十个事实中的报道，在发达国家每10例病人中就有1例病人在接受治疗时受到伤害，而发展中国家的住院感染率比发达国家高20倍。我国2002年9月1日《医疗事故处理条例》正式实施，2005年卫生部“以病人为中心，提高医疗质量为主题”的医院管理年活动在全国范围内开展，安全的医疗护理行为直接关系到病人的利益，也关系到卫生系统的社会效益和经济效益。重症监护病房（ICU)是危重病人和先进监护抢救设备集中的科室，是现代尖端技术的体现，通过对重症病人监护从而及时判断病情变化，迅速采取有针对性的医疗、护理措施。因此，ICU加强病人安全管理，创建安全管理环境在保证病人安全、提高医疗护理质量、保护工作人员安全方面有着更重要的意义。经2009年对我国三级甲等医院的23个ICU进行安全工作环境的调查，结果显示其安全管理现状仍有较大隐患，缺乏安全工作环境。大量的文献研究报道，ICU安全工作环境的标准包括合理人力资源配置、专科培训、完善的护理质量组织管理体系、科学的护理安全管理措施、基于数据指标评价的护理安全管理、无惩罚护理安全上报机制、以病人为核心的安全指标评价及持续质量改进。我院重症医学科拥有8张床位，为综合ICU，于2013年1月——2013年12月进行了为期12个月的ICU安全工作环境的创建，取得了良好的效果，现总结报道如下。
1.ICU安全工作环境的创建
1.1ICU护理人力资源配备与管理 根据世界卫生组织（WHO)、医疗机构国际评审委员会(JCI)、美国危重症护理协会（AACN)、卫生部《三级医院评审标准》及病人安全管理要求，完善ICU护理人力资源配备，2013年1月一2013年8月，逐步将ICU护理人员配置达到床位、护士比1：3。依据中华护理学会和北京护理学会ICU专科护士培训课程，修订ICU专科护士上岗培训方案，培训考核合格获取医院ICU专科护理岗位上岗证书，培训合格率100%。并按需外送ICU专科护士完成省级以上ICU专科护士培训，获得省级以上专科护士培训证书护士占50%(12/24)。
1.2完善科室护理安全管理体系以科室行政科主任（护士长）为主要负责人，组织成立由临床医生、护士共6人组成的科室护理安全管理小组，其主要职责是负责护理安全管理，根据工作现状及安全管理现状，讨论修订年度工作计划、月工作计划及小组成员分工，每月按时完成相关的护理安全管理工作。
1.3改革临床护理工作模式
1.3.1导入“检查清单（checklist)”工作模式修订ICU床旁交接班、呼吸机相关性肺炎预防、中心静脉导管相关感染预防、留置尿管相关尿路感染预防4个重点工作环节的检查清单，以保证安全。
1.3.2规范危重病人安全评估根据ICU危重病人病情特点，修订《ICU危重病人病情评估单》，包括管路、约束、潜在并发症、皮肤等几个方面安全评估，针对评估病情制定护理措施。
1.3.3优化“从头到脚护理（headtotoenursing)模式”包括监护仪、呼吸机、监护床、用电及病人的检查、护理模式，在交接班、翻身等关键环节护理过程中，运用“headtotoenursing”模式理念，排查不仅包含病人本身病情和护理安全，还包括床单元范围环境、仪器、用电安全。
1.3.4应用晨护理查房护理模式以整体护理模式为指导，基于病情评估和循证护理基础上的专业、人性化、连续的护理方案的实施，是保证危重病人安全的重要保障。2013年1月开始，ICU实施每日晨护理查房模式，由夜班、白班责任护士及其他护士参加，通过病情回顾、评估，讨论最佳的护理措施，商定所负责危重病人的护理方案。
1.3.5强化团队有效沟通模式有效沟通是危重病人安全的重要影响因素，为了保证团队有效沟通，ICU修订了日常沟通规范、医嘱开具和执行规范（含目标医嘱）、ICU病人特殊病情护理交接单、转科病人信息交接卡等提升有效沟通的方法和工具。
1.4研发护理质量与安全管理信息化软件各级不良事件实时上报、分享，通过护理质量与安全管理信息系统，建立护理质量和安全评价指标数据库，规范护理质量、安全评价指标项目，动态监测，每月进行总结分析。
2效果评价
比较ICU安全工作环境创建前（2012年）后（2013年）护理人力资源状况及护理不良事件上报情况。应用SPSS20.0统计软件处理数据，采用均数士标准差(x±d、百分比进行描述性统计，组间采用Z2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3效果
3.1护理人力资源配置情况ICU安全工作环境创建后护士人力配备床护比达到1：3，ICU工作年限>3年的护士数量较前增加50%。
3.2ICU工作程序及制度完善情况修订ICU护理安全管理制度、技术文件、工作流程、应急预案共53项，同时结合ICU工作环境和护士核心能力现状，制定了ICU护理安全专题培训课程，总课时20学时/年，较创建前增加50%；护理安全情景模拟培训（含ICU护理应急预案培训）次/年。
3.3护理不良事件发生及上报情况创建后护理不良事件上报例数增加150.0%，其中警示（隐患）护理不良事件上报率增加386.7%。3.4转运过程中不良事件发生情况转运过程中意外事件发生例数及压疮发生例数均较创建前减少，差异有统计学意义(T<0.05)，气管插管（ETT)非计划性拔管率下降，但差异无统计学意义（P<0.05)。3.5其他创建前后药物差错发生、输血反应、输液反应、坠床/跌倒、误吸窒息、下肢DVT护理安全事件均未发生。创建后，增加了应急预案演练次数（4次）、参加人次（65人次）、安全隐患发现例数（43例次）、病人卧位不正确发生率（30%)、医嘱执行错误次数（0次）、医嘱漏执行次数（2次）、动静脉置管相关并发症发生例次(10次）、留置管路非计划性拔管例数（6次）、高危药物外渗发生例数（0次）、皮肤并发症（水疱、破溃、烫伤、会阴部皮炎等）（10次）共10项护理安全评价指标，掌握了更全面的评价安全工作环境数据。
4讨论
4.1创建ICU安全工作环境的重要性WHO最近报告指出：病人安全是全球性的问题。研究表明，在欧美等发达国家，住院病人中发生医疗不良事件率为3.5%〜16.6%。事实上，这些显性的对病人造成伤害的事件仅仅是冰山一角。发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患，77%的药物使用存在安全隐患，49%的给药过程中至少发生一次错误，其中1%为严重错误。ICU是危重病人集中救治场所，危重病人集中、仪器设备集中，对ICU工作人员的专业技术要求较高，病人安全风险较高，设备报警安全、非计划性拔管、导管相关感染、危急值管理、危重病人的转运安全等，均是ICU安全管理的焦点。有研究报道，ICU安全环境的影响因素主要有团队合作、有效决策和组织管理、员工满意度、工作环境和压力等，迫切需要创建安全工作环境以保证病人安全。
4.2ICU安全工作环境的创建减少了护理不良事件的发生ICU安全工作环境创建后护理不良事件比创建前增加，其原因是因为创建后完善了护理安全评价指标数据库，安全评价指标增加10项。原有护理安全评价指标中，发现及上报护理警示（隐患）不良事件例数增加，其中ETT非计划性拔管、压疮、转运病人意外事件等护理不良事件减少，提示安全工作环境创建的效果明显。
4.3ICU护理安全评价指标数据库的建立美国危重症护理学会（AACN)2005年发表健康的工作环境包括6个方面标准：①技术性沟通；②真诚协作；③有效决策制定；④合适的人员配置；⑤对工作人员工作的认可和赞赏；⑥可信的领导。对比AACN的安全工作环境标准，调查结果显示，国内ICU在交流与沟通、有效决策制定、人员配备、可信领导力方面均存在较多不完善的方面。我院创建ICU安全工作环境过程中，结合AACN健康工作环境标准的启示，修订ICU护理安全管理制度、技术文件、工作流程、应急预案共53项，ICU护理安全评价指标20项，建立了ICU护理安全评价指标数据库，实现了动态实时监测，实施基于数据基础的护理安全管理。
4.4安全工作环境的创建取得了较好的护理安全管理效果通过AACN发布的ICU健康工作环境标准、国际病人安全管理目标、三级医院评审标准，结合ICU实际工作情况，通过人力资源配备、完善安全管理组织体系、改革护理工作模式、护理安全信息化软件的应用等，提高了工作人员的安全管理意识，修订了护理安全工作标准和措施，规范了护理过程，制定了以病人安全护理结果为中心的安全评价指标，用数据和指标引导护理安全管理工作，创建前后对比效果明显。
5小结
ICU护理安全工作环境的创建，取得了较好的安全管理效果。但因只在一个ICU进行，具有一定的局限性，进行多中心的研究，以验证创建安全工作环境措施的有效性，并逐步建立适合国内ICU的护理安全工作环境评价标准和护理安全评价指标数据库是今后的研究方向。
作者：杨晶，文淑娟
第3篇：提高重症医学科护理管理质量的措施
重症医学科收治的患者为危重患者，护士的工作任务是协助医生对患者进行及时有效的抢救，密切监测患者的病情，控制病情进展，并帮助患者适应疾病给生理带来的变化，帮助患者度过危险时期等。重症医学科护士的工作量大，且要求高，护士的工作压力和精神压力均较普通病房护士要高。因此，为不断提高重症医学科护士的工作积极性和质量，必须加强科室内的良好护理管理。对此，我科应用分组分层管理模式，有效提高了护理质量，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象我院重症医学科的在岗护士有13人，其中男护士1名，女护士12名，年龄在22〜35岁之间，平均（27.2±4.5)岁。将2015年3〜6月的护理管理工作设为对照组，7〜10月的护理管理工作设为观察组。
1.2方法对照组采用常规护理管理模式，观察组则实行分组分层管理模式，具体为：（1)护士的分组分层。在重症医学科进行护士的分组分层，按照护士的职称、工作时间、学历、业务水平将其分成3个层次。总责任护士-护理组长-责任护士。在病房设立一个总责任护士，由工作时间长、业务能力强、管理能力强、协调沟通应急能力强的护理人员担任。护理组长设置1名，由临床经验丰富、专业技术水平高、具有一定管理能力的人员担任。责任护士设置9名，总务护士1名。将9名责任护士又分成3人—组的小组，每个小组设立1名小组长，由小组长对2名责任护士进行分组管理。（2)制定考核标准。根据省市卫生部对重症医学科护理工作的要求以及本院的实际情况，制定护理工作的考核标准，加强对护士的考核，每月开展一次护士业务能力的考核，结合护士的职称、工作任务等进行考核，科学评估护士的基础知识掌握情况、专科知识掌握程度、协调组织能力等。根据考核结果有计划的开展教育培训活动，将专家现场示范教学、专题讲座、自学、集体理论授课、导师制带教等方式结合起来，不断提高重症医学科护理人员的业务素养，提高护理质量。同时将护士工作能力的考核结果纳入到绩效中，提高护理人员学习的兴趣和积极性。（3)分层分组护士的职责。上一层次监督下一层次人员的护理工作，下一层次则在上一次的指导下开展护理工作。总责任护士的职责是对重症医学科的护理工作实现全方位的统筹管理，负责护理质量的考核以及控制，对各层护士的护理工作实行监控，并安排各层各组护士的教育培训工作等。护理组长对本组的护理工作进行部署，合理安排本组护士的工作，同时协助总责任护士进行管理工作和本组人员的培训、考核等工作。责任护士小组长负责对本组其余2名组员日常各项护理工作的安排和工作质量的监控指导。责任护士服从组长的安排和调配，做好各项负责患者的护理工作。其中初级的责任护士负责病情稳定、病情较轻的患者，中高级责任护士负责病情较为危及患者的护理。
1.3观察指标观察两组护士对工作的满意度以及护理工作质量。制定满意度调查问卷，其中共有20个条目，涉及到护士对薪酬制度、人力资源管理方式、工作压力、晋升制度等的满意度，采用1〜4分记分制，总分越高的表明满意度越高。护理工作质量包括基础护理质量、病房护理质量、护理文书记录质量、药械管理质量、消毒隔离质量这几个方面，每个方面均满分为100分，得分越高表明护理质量越高。
1.4数据处理本研究中所有数据的对比处理均运用SPSS19.0软件处理，其中满意度评分等计量资料的两组数据对比采用i检验，当结果显示P<0.05，则表示对比具有统计学意义。
2结果
2.1两组的护士满意度对比观察组的护士满意度评分明显高于对照组，P<0.05。
2.2两组护理质量对比从表2中可以看出，在各项护理工作质量评分上，观察组均明显高于对照组，P<0.05。
3讨论
重症医学科是医院救治重症患者的场所，其中集中了医院医护技术力量和先进仪器设备，是对急重症患者进行动态、连续性的监护和治疗的特殊单元。要实现重症医学科的高效护理服务，必须优化护理管理模式，充分发挥每一个护理人员的潜能，保证护理工作有条不紊的高效开展。分层分组护理管理模式是讲护士按照职责进行一定的分层分组，建立责权利统一的护理管理组织体系，同时不断探索各个层次的岗位准入制度，不断规范各个层次护理人员的工作职责，实现工作职责的技术性管理以及护士的分层次管理，提高护理工作效率。
在重症医学科应用分组分层的护理管理模式，解除传统护理观念和工作模式带来的束缚，使得护理工作不是从属于医疗的工作，而是单独的一项工作，是需要与医疗工作相互协调配合的工作，从而实现真正意义上的护士分层分组管理。其次重症医学科的护理工作任务量大，需要的护士较多，而且大多数医院的重症医学科护士呈现出年轻化特点，且护士的临床经验较少，这就使得必须加强护士的管理和培训教育，通过分组的分层管理，正确认识每一个护士的业务素养，从而实现护士资源的合理优化配置，弥补因年轻化、技术力量薄弱带来的问题，保证护理工作的高效开展。
在本研究中，我院对重症医学科的护士实行分组分层护理管理模式，充分体现出人人参与管理的理念，体现出以人为本理念，总责任护士、护理组织、责任护理小组长均通过选举的方式推举出，充分调动全体护理人员的积极性，同时明确规定各个层次护理人员的工作职责，各个层次护理人员之间优势互补，相互监督护理工作质量，从而达到降低护理风险程度的目的，同时也使得重症医学科的护理工作质量实现持续的改进，有效提高护理工作质量。结果显示：实施该护理管理模式后，护理工作质量明显提高，且护士对工作的满意度也有所提高。
通过分组分层管理模式，实现能级对应，根据护士的能力大小来合理安排工作岗位、职责，达到人尽其才的目的。在常规护理管理模式中，未设立总责任护士，科护士长的工作任务重，管理效率低。实施分层分组管理模式后，总责任护士主要负责统筹管理工作，而科护士长就可以将更多的精力用在核心护理任务的安排分配上。当科护士长休息或是出差时，总责任护士则协调护理组长安排各项护理管理工作，确保护理工作有条不紊、高质量的开展。通过分组分层管理模式，赋予各个层次相关人员（总责任护士、护理组长、责任护士小组长）管理权限，确保管理的连续性，并加强对各个层次护士业务技能水平的培训和考核，通过制定详细的各个岗位护士准入制度，不断提高全体护士的业务素养，整体提高重症医学科的护理工作质量。
综上所述，对重症医学护理管理工作应用分组分层模式有助于充分发挥每一个护士的潜能和价值，实现优势互补，提高护理工作质量，持续提高全体护士的业务技能水平，并营造良好的工作氛围，保证重症医学科护理工作的有条不紊、高质量高效率完成。
作者：沙萍英(深圳市龙岗区第三人民医院重症医学科，广东深圳518115)
第4篇：重症医学科护理职业损伤与防护的研究
护士职业性损伤是近年来护理管理界日益关注的重要问题，护士职业防护是护理管理的一项新的重要内容。重症医学科护理职业损伤与防护是重症医学科护理管理的重要内容，是研究重症医学科工作对护士健康的影响，了解有关概念及国外、国内重症医学科职业防护的进展，对做好重症医学科护士职业防护具有十分重要的意义，现将重症医学科护士职业损伤的护理管理进展综述如下：
1护理职业损伤与防护有关概念
职业性损害指告种职业危害因素对劳动者健康所引起的影响职业性损害常见的有3大类职业病，如职业中毒、尘肺、物理因素职业病、职业性传染病、职业性眼病、职业性耳鼻喉科疾病、职业性皮肤疾病、职业性肿瘤疾病、职业性其他疾病；工作有关的疾病，如腰背痛、腕管综合征、颈肩腕综合征等；职业性外伤，如物体打击、机械性损伤、电击伤、化学性皮肤灼伤等职业防护是指保护和促进职业者身体不受有害因素污染的方法和设备达到促进职业者的健康：重症医学科护士职业防护系指护士在进行护理技术操作过程中，根据不同的操作及接触的患者，采取一些必要的防护措施，防止有害因素的传染及损伤，达到自我保护的目的。个人保护性设备是指防止医务人员接触血液或其他感染物质而设计、使用或穿戴的专门着装或设备，，综合性防护指对所有患者的血液和体液都要进行监测，以确知其传染性，根据与感染有关的潜在可能性深取相应的隔离措施游为综合性防护％健康监护是通过咅种检查和分析，了解掌握职工健康状况，早期发现健康征象的重要措施，，其目的在于评价职业性有害因素对接触者健康的影响及其程度，以便采取有效的预防措施控制疾患的发生和发展内容包括健康检查、建立健康档案进行健康状况分析和劳动力鉴定
2国外护士职业防护管理进展
2.1设立专门管理机构
发达国家非常重视职业安全，早在21世纪初美国政府就设有专门的职业防护管理机构，如美国职业安全卫生管理局(0SHA)、疾病控制中心等。美国、芬兰等国家职业防护机构和卫生管理部门制定的《执行静脉抗肿瘤治疗人员操作规则，》中明确规定：“操作时要穿防护工作服、戴口罩、手套、目镜，有条件的戴面罩。美国的医院药剂师协会(ASHP)及职业安全卫生管理委员会(0SHS)也明确提出：“化疗中不要使用带排气管设计的静脉给药容器如果必须使用在倒置容器时一定将排气管中的药液排到容器内”的要求对肿瘤药物的废弃物管理也有明确的规定要求与其他垃圾分开管理，要存放在有特殊标记的厚塑料袋和防漏容器中使用容器要加盖等新加坡等发达国家对针头、锐器的损伤有严格的报告制度要求发生职业损伤后，立即报告有关部门，并给予相应处理国外医疗机构重视普及性预防，为增加免疫力，对所有医务人员接种乙肝等疫苗并定期体检进行健康监护。
2009年秋季，在美国护士协会(ANA)的倡导下，全国100多名护理专家对卫生保健的环境场所进行了探讨与交流，制定了若干法规和管理条例。2009年11月美国CDC的《针刺安全和预防法案?开始实施，要求所有医疗单位使用安全医疗装置以预防受锐器伤害尤其强调事故发生后泣即采取预防措施是减少HIV感染机会的关键为了对锐器伤害和危险做出最快的评估，许多医院专门设立了热线电话根据OSHA的血源性传揺疾病标准，告单位必须依据由CDC颁发的《最新疾病预防法》来指导和评估客观存在伤者鼓励工作人员上报和记录伤害事件和事故，清除上报后的隐性如推卸责任、隐瞒受伤真实性等。
2.2强调做好安全防护
国外重症医学科护理工作中，普遍强调使用安全防护用具，根据接触患者的情况，微生物的特点，所做的操作和接触的类型选择适当的防护用具早在20世纪70年代末加年代初周外学者已对防护措施及设备作了大量深入研究乂据国外统计海303便有1名医护工作者被污染针头扎伤也就是说每年将有近百万次针头扎伤事故发生。2000年开始疾病监控中心用10年的时间对1891例医护人员感染HIV进行调查，报告指出，带有针头的注射器引起的损伤占损伤总数的37%。因此，处理所有的锐器应十分小心。
2.3彻底洗手清除血渍
无论戴手套与否，强调接触每个患者前后要洗手，如果自身某部位被血液、体液或人体组织污染后，立即用肥皂和流动水清洗叭对于地面、墙壁、家具上有血渍时冼用消佳净浸润15〜30min，然后戴手套用抹布擦净，擦后及时彻底洗手防止标本外渍，化验的血标本放置在有盖的容器内，手持标本时，要求一律戴手套。
2.4废弃物处理要求规范
世界卫生组织出版的《卫生保健废弃物的安全处理—书中指出：“细胞毒性废弃物应当用坚固、防漏、带盖的容器收集起来，并在上面标明细胞毒性废弃物国外的锐器及废弃物的处理多较规范使用后的针头及锐器及时放人专门的容器中防止刺伤他人，要求不徒手清理玻璃碎片防止刺伤对针头、玻璃安瓿等，放入专用的“锐器盒”。
3国内护士职业防护进展
3.1加强依法治理
2010年我国卫生部颁发，关于《建立、健全医院感染管理组织的暂行办法》以下简称《办法》，其目的在于使医院患者、职工和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护职工和人民群众健康办法，要求300张床以上医院设立医院感染管理委员会300张床以下医院设立感染管理小组，负责组织实施本医院感染的监控管理工作并对污物、医用废弃物的处理做了规定我国2000年9月1日起颁布施行《中华人民共和国传染病防治法，明确规定对传染患者病原携带者凝似传染患者污染的场所、物品和密切接触的人员，实施必要的卫生处理和预防措施。2010年8月在北京召开的“中国国际医疗护理发展研讨会”和同年9月在上海召开的第一次国际护理管理会上沖华护理学会王春生理事长明确指出：“今后护理管理工作的方向应把医护人员的劳动防护列入议题，提出要改进护理设备，预防针刺伤，防止感染传染病，要研究护土夜班的劳动保护与健康。
3.2加强调查研究
近几年，国内护理学者重视了护土职业损伤的安全教育与调查研究，使护理人员逐渐认识了职业安全的危害）曾强了防护意识。目前周内护士职业损伤调查的文献已较多地见诸咅类护理学术期刊；说明职业损伤及防护的问题已引起护理管理者的关注对临床护士防护意识的调查论文已表明我国护士防护意识不强，咅科室之间重视程度不够科室之间有显著性差异要加强高危人群的防护完善监测系统，预防和控制重症医学科职业损伤国内的调查还显示，护士的损伤率高于医师；三级医院医护人员职业损伤率高于一级、二级医院。因此提出对在校护生和临床护士要加强防护意识的教育淛定培训计划，分期分批对咅类人员进行培训并将防护知识纳入考试内容从真做好职业防护工作，并作为质量管理的重要依据。
3.3加强设施建设
近年来，许多医院新建了现代化的大楼尽可能地完善了防护设施，建筑布局日趋合理碁本符合卫生学标准的要求，医务人员的防护环境得到逐步改善，必要的防护设备也在不断改善如：在重症医学科安装感应式水龙头、烘手机，为重症医学科护士提供了便利、有效的洗手消毒和擦手设施，，推广使用无针产品、安全注射器、真空采血器等安装空气净化器降低空气中有害物质的浓度，医院普遍对医务人员进行了乙肝疫苗的预防注射，提高了医护群体的免疫力但是周内护士防护意识普遍较弱，在此方面的培训、教育较少，医院和社会对防护知识的宣传和重视力度不够，报告制度不严格据国内文献报道，对8所医院重症医学科的调查显示：临床护士有89.7%曾经发生过针刺伤，只有4.11%的护士在针刺伤后报告。因此管理部门必须从提高自我防护意识、增强防护知识及技巧，改善防护环境，建立相关防护报告制度和措施等方面入手，建立应对职业损伤的措施和方法，深入广泛地开展防护知识、技巧、措施等方面的研究完善重症医学科规章制度，促进医护人员身体健康。
4医院现行护理管理措施
重症监护室是相对独立封闭的区域，危重患者较多，接触高、中、低度危险器械的机会较多，对咅种化学、物理、生物因子也有密切接触工作长时间的精神高度紧张等，极易造成职业伤害。
4.1加强职业防护宣教
重症监护室职业防护是一门新兴而又发展迅速的专业，涉及学科较多，其中预防感染知识和防护措施是重要内容，护理部要制定职业防护计划通过宣教、讲座、知识测验等增强护士的防护意识特别要认真学习执行2010年国家卫生部颁布的《医院消毒技术规范刺定相应的规章制度还要取得医院领导的理解和支持添置必要的防护设施，利用屏障防护用具和设备减少职业危险行为最大限度地保护医护人员的安全。
4.2建立职业损伤报告制度
护理部应与院感科协作，通过三级(医院、科室、个人)监控网络，形成一套完善的职业损伤报告及反馈制度，使受损伤的工作人员得到及时预防及跟踪检测，并定期公布职业损伤及国内外防护情况从而提高职业损伤报告的及时率减少漏报及迟报现象。
4.3加强护理人员健康监测
医院及护理部重视改善工作条件欠缺。医护人员进行上岗前体检及定期体检，实施计划免疫接种和对进入医院感染高危病区的工作人员进行针对性预防接种，使护理人员更加安全有效地工作。
4.4改进护理防护设备
治疗车下面应配置小型毁形器，以便将使用过的注射针头、穿刺针头及咅种锐器进行及时毁形若无毀形器，操作完毕应立即将锐器放入不易刺破的、防漏的利器收集箱护理有传染性疾病的患者时，应穿隔离衣、戴口罩、帽子及一次性手套，操作熟练规范肪止药液和雾粒逸出积极推广使用无针产品、安全注射器等，皮肤黏膜一旦受伤，应立即挤出少量血液，并用流动自来水冲洗，然后用碘酒、酒精消毒包扎伤口。
4.5熟练掌握锐器操作技术
世界卫生组织(WHO)全球注射网络指出安全注射是指对接受注射的人无害对护理人员没有危险；不会对环境产生污染，在所有的健康护理实践中都要遵循这个原则。据调查，护理人员在工作中被锐器刺伤的原因多为不熟练掌握锐器操作技术，注意力不集中所致。
4.6教育护理人员重视洗手
刷手可发生微创，使细菌易侵入机体除接触污染患者或配合手术时使用刷子外，洗手尽量用清水冲洗在保护自己的同时也预防了院内感染发生为患者进行治疗护理后用消毒液毛巾擦手。避免手直接接触疑有污染患者的体液、排泄物等工作时间不戴首饰尤其是戒指易隐藏细菌是疾病污染的媒介。
4.7正确处理污物及废弃物
做好自身防护，处理污物时要戴手套，有污染立即用肥皂水、清水冲洗要正确处理污物及废弃物，切断感染途径垃圾处理要严格执行国家消毒卫生管理法规，医用垃圾用黄色塑料袋，生活垃圾用黑色塑料袋，患者使用后物品要进行初步消毒处理后，标志醒目，专人、专车运送到指点地点处理。
作者：石崛（梧州广西梧州市红十字会医院重症医学科 543002）
