摘 要：目的：探讨妊娠合并急性脂肪肝的护理措施。方法：对10例妊娠合并急性脂肪肝的病例资料进行分析。结果：治疗效果良好，10例产妇均痊愈出院，存活率为100%。结论：对妊娠晚期产妇应细心观察，及早诊断，及时终止妊娠，术后严密观察出血和病情变化，积极地实施支持治疗，做好感染的预防，同时加强急性脂肪肝的处理和并发症预防，保证患者渡过危险期，降低孕产妇死亡率。
关键词：妊娠；急性脂肪肝；观察；护理
急性妊娠脂肪肝（AFLP）是妊娠期特发的疾病，尚无产前治愈的报道，故目前多主张早期诊断、对症处理、尽早结束妊娠。但由于肝功能严重受损，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成不足，尚可继发DIC，引起凝血功能障碍，出现皮肤、黏膜多部位出血，特别是产后大出血[1]，产后出血加重凝血因子的消耗，形成恶性循环，出血导致再灌注损伤、加上手术刺激及麻醉的应用导致各脏器功能损害在产后进行性加重，个别致命性出血会使重要脏器迅速衰竭，病情恶化，产妇和胎儿的病死率均高，孕产妇病死率可达75%，围产儿死亡率高达95%，主要是胎死宫内[2]。急性妊娠脂肪肝起病急，严重危及母儿生命安全。早诊断、早治疗、及时终止妊娠是抢救孕产妇生命的最有效措施，妊娠合并急性脂肪肝广东省东莞市石龙人民医院产科于2008年2月～2010年6月收治妊娠合并急性脂肪肝10例，均抢救成功。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：2008年2月～2010年6月我院收治妊娠合并急性脂肪肝10例，年龄21～36岁；平均29岁。初产妇7例，经产妇3例。孕30周2例，孕32～37周5例，孕38～41周3例。肝功能受损严重，肝酶升高，血清胆红素增加。10例病例中剖宫产7例，阴道分娩3例。出现急性肝衰1例，肝肾综合征4例，大出血5例，合并腹水3例，低蛋白血症3例。
1.2 临床表现：孕妇出现消化道症状、乏力、黄疸、出血、肾功能不全、胸腹水、肝性脑病、感染、电解质酸碱平衡紊乱和多器官功能衰竭等症状[3]。血白细胞升高，血小板下降，凝血酶原时间延长，总蛋白平均降低。部分患者血氨、血尿酸增高，血糖降低等。
2 观察与护理
2.1 一般护理：安排舒适的环境和体位，饮食给以清淡易消化的饮食为主，少吃动物脂肪、骨髓、黄油、内脏等，高维生素、低蛋白饮食，食盐量控制在3～5 g/d，注意饮食定量，不暴饮暴食，合理分配三大产热营养素，禁饮烈性酒，最好戒酒戒烟。
2.2 严密观察病情变化：观察腹胀、恶心、呕吐、生命体征、意识状态、皮肤黏膜有无黄染、出血、腹水情况，观察孕妇情绪、治疗反应，了解各种检查结果，24 h心电图、血压、血氧饱和度和体温等监测，所有监测指标均根据病情设上下限，详细了解病情，每小时记录生命体征、尿量、吸氧浓度及用药情况。密切观察重肝并发症的先兆症状，每2～4 h评估记录1次，及时发现问题，及时制定相应的护理措施，并落实执行。
2.3 胎儿的监测：①密切监测胎心，Q4h监测胎心率1次；胎心监护1～2次/d；②教会孕妇自我监测胎动，发现胎动频繁、减少或消失应立即通知医护人员；③常规行脐血流检查，发现脐动脉A/B值明显增高者，即行四围彩色B超检查。
2.4 做好并发症的观察和护理
2.4.1 腹水的护理：①限制液体入量，每天入量＜1 500 ml，控制输液速度；②予低盐、低蛋白、高维生素饮食；③遵医嘱定期输入新鲜血浆或人血白蛋白，纠正低蛋白血症，合理使用利尿剂，促进水的排出；④密切观察患者的生命体征变化。防心力衰竭，氧气持续吸入，防止DIC发生；⑤密切观察患者有无剧烈头痛、呕吐、血压升高等颅压高表现。如有应立即通知医生，使用甘露醇等脱水剂。
2.4.2 出血的观察和护理：①密切观察患者子宫收缩情况，阴道出血量，观察出血是否有血液不凝固状况，特别注意观察术后切口渗血及阴道出血情况，认真估计出血量，密切监测生命体征，建立双静脉通道，备血，做好血交叉试验，同时进行血流动力学监测，根据中心静脉压调整输液速度，预防心力衰竭，氧气持续吸入，防止DIC发生；②对凝血功能严重异常者，术后置盆腔及伤口引流条，注意观察引流液量及性质，每小时记录1次；③注意观察患者皮肤有无淤血、淤斑；④遵医嘱及时使用宫缩剂，补充各种凝血物质；⑤严密观察尿量、尿色，随时了解肾脏功能，如已出现肾功能衰竭，应严格控制饮水量及输液量，严格记录出入水量，监测血压，计录体重变化，动态观察电解质变化，及时报告医生。
2.4.3 预防感染：AFLP患者病情危重，抵抗力下降，护理过程中应设单人房间，严格陪护管理，做好室内空气消毒，做好外阴消毒，严格按照药物半衰期使用抗生素，提高抗生素疗效，同时给予营养支持，让患者进低脂肪、低蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，合并腹腔积液时低钠饮食，保肝治疗的同时可同时输注清蛋白、血浆或新鲜血，提高机体抵抗力。
2.5 皮肤护理：保持皮肤清洁卫生、加强预防感染和预防压疮的发生，加强翻身，改善受压部位的血液循环，特别是有水肿的患者，防止水肿部位受压而破损，引起压疮发生。
2.6 心理护理：由于AFLP是妊娠期特发的、罕见的、严重的疾病，多数患者及家属不能理解其病情变化，因此医护人员必须重视在治疗与抢救的过程中与患者及家属的沟通与交流，提供有效的心理支持与治疗，做到态度亲切，语言温和，注意保护性医疗，积极鼓励患者，为患者提供温馨、安静、安全的治疗环境，取得信任与支持，既能保证治疗顺利进行，又可减少医疗纠纷，这对产科工作者来讲，是非常必要的。
2.7 健康教育：告诉患者和家属重视孕期定期检查，以便及时发现各种妊娠合并症。出现乏力、消化道症状、尿色加深或巩膜黄染时及时就诊。告诉患者AFLP可以复发，嘱咐其康复后避免再次妊娠，一旦再次妊娠，需密切观察监护[4]。
3 小结
AFLP是妊娠特有疾病，多见于妊娠32～36周，常合并妊娠高血压，病因及发病机理尚未阐明。有学者认为，其发生与妊娠晚期体内激素水平变化有关，妊娠可使体内雌激素等明显增加，使脂肪酸代谢发生障碍，导致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾脏、脑等器官，而造成多脏器损伤[5]。病理特征为肝细胞内含有大量脂肪微囊泡。早期诊断治疗，及时终止妊娠是改善AFLP预后的关键。因此护理上必须加强疾病早期症状的观察，协助医生尽早诊断，同时做好出血、合并症、感染及多脏器功能衰竭的观察和护理，做好心理护理和健康宣教，细致的病情观察和积极有效的护理是改善母婴预后的重要保障。
4 参考文献
[1] 王德智.妊娠期急性脂肪肝的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(4):99.
[2] 韩硬海,李树桐.临床肝脏病学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:370.
[3] 王丽晖.妊娠急性脂肪肝最新研究进展[J].中国急救医学,2006,26(10):689.
[4] 范建高,曾民德.脂肪性肝病[M].北京:人民卫生出版社,2005:265.
[5] 余 江,徐 兵.妊娠急性脂肪肝六例临床分析[J].中华妇产科杂志,2002,37(6):363.
