论文导读:：创伤性盆腔腹膜后血肿是骨盆骨折、腹膜后器官损伤的并发症。单纯性盆腔腹膜后血肿5例（17%）。骨盆骨折18例（60.0%）。
论文关键词：创伤，腹膜后血肿，骨盆骨折
创伤性盆腔腹膜后血肿是骨盆骨折、腹膜后器官损伤的并发症，病情复杂，处理困难，病死率高。1993～2010年，我院共收治30例。本文结合文献报道如下。
1 临床资料
男性21例，女性9例。年龄14---85岁，中位年龄37岁。致伤原因：车祸伤22例（73%），挤压伤或撞击伤7例（23%）， 其它伤1例（4%）。单纯性盆腔腹膜后血肿5例（17%），合并其他脏器损伤25例（83%）。其中肠破裂3例（10%），膀胱破裂1例（3%），尿道损伤3例
（10%），颅脑损伤2例（6.7%），胸部损伤1例（3.3%），骨盆骨折18例（60.0%），双下肢骨折2例（6.7%）。术前诊断性腹腔穿刺阳性者26例。术前误诊为腹腔内出血或腹腔其他脏器损伤7例。28例因血肿稳定而未做血肿探查止血处理，2例做了血肿探查止血术骨盆骨折，其中一例为髂内静脉破裂，1例为直肠上动脉破裂，骨盆骨折未做手术处理。肠管、膀胱、尿道等均作了修补、切除吻合、造口和引流等处理。
2 结果
本组治愈28例，死亡2例，死亡原因为多发伤、伤势过重、严重失血性休克导致多器官功能障碍综合征（MODS），其中1例合并颅脑和胸部损伤，1例合并骨盆骨折和双下肢多发性开放性骨折。
3 讨论
3.1盆腔腹膜后血肿的特点 创伤性盆腔腹膜后血肿多有肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，尤其是血肿发展较快者，较大的血肿机械性地压迫，造成腹胀和肌紧张，很难与内脏损伤后腹膜炎鉴别，甚至行手术探查。本组有6例因腹膜炎体征明显，高度怀疑腹内脏器损伤而做了剖腹探查，结果未发现内脏损伤。有3例合并肠破裂，入院时腹膜刺激征并不明显，经临床观察和CT检查怀疑肠破裂，经手术得以证实。因此，我们认为仅依靠症状和体征很难鉴别腹腔内脏器损伤与腹膜后血肿，动态观察对诊断有较高价值。合并内脏破裂伤时，腹膜刺激征的严重程度重、波及范围广、扩展速度快，多半左右对称，且随时间的推移而进行性加重，全身情况呈恶化趋势，而腹膜后巨大血肿者，尽管有明显的腹膜刺激征及休克，但常表现为不对称及局限性，受累范围扩展一般较慢或相对静止，经短时间抗休克治疗后病情呈稳定或好转趋势中国论文网。如行CT检查有助于提高诊断率，CT能清楚显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和异常软组织影，并能明显显示腹腔内积血及腹膜后情况。汪志明等【1】报告急诊腹部CT检查对腹膜后血肿的诊断率达100%。本组25例进行CT检查，全部证实为闭合性腹膜后血肿。
3.2腹腔穿刺的意义本组术前因腹穿抽出不凝血将5例（17%）腹膜后血肿误诊为腹腔脏器损伤。腹穿对腹腔内脏损伤的诊断价值是肯定的。一般认为腹穿抽出不凝固血液来自腹腔，但腹膜外间隙抽出的积血也可以不凝固。本组腹穿抽出不凝血26例，阳性率（87%），与文献报道的92%接近【1】。其原因可能是腹穿部位与血肿接近或血肿已扩展到前腹壁。创伤性腹膜后血肿血液不凝固的机制是复杂的骨盆骨折，而继发性纤溶亢进可能是其重要原因之一【2】。所以腹膜后血肿的病人腹穿结果应结合其他检查加以考虑，腹部CT检查对腹穿阳性病人的手术指征有参考意义。本组5例因未做CT检查，仅凭腹穿阳性而施行了剖腹手术，虽然剖腹手术并非绝对失误，但终究增加了病人的痛苦，应尽量避免。但腹穿阴性也不能排除肠破裂伤的可能性【3】，因早期肠内物漏出较少或较局限。本组1例腹穿阴性，观察中腹膜刺激征加重，CT检查提示腹腔有游离气体，手术探查证实肠破裂伤，发现肠破裂口被较粘稠的粪块堵塞并被大网膜包裹。
3.3治疗 在处理创伤性盆腔腹膜后血肿时，除考虑是稳定性或扩张性外，还要考虑合并伤的处理。本组单纯性盆腔腹膜后血肿仅占（17%），大部分有骨盆骨折合并伤，其中相当一部分骨盆骨折并不需要手术处理。我们体会密切观察失血速度和血肿大小变化，对判断是否为扩展性血肿，从而对掌握手术时间十分必要。如系扩展性血肿，应手术探查止血。难以找到血源时结扎髂摘要注意防止MODS的出现【5】。本组2例死亡病人均为大量失血致失血性休克，导致MODS。
参考文献
1汪志明，李谋秋腹部CT在外伤性腹膜后血肿诊治中的价值中国实用外科杂志，1999,19（12）：736-737；
2施红旗，宋其同，吴建波创伤性腹腔内出血血液不凝固机制的研究中华创伤杂志，1999,15（5）：363-364；
3郑正葆，李俊东等外伤性小肠破裂256例分析中国实用外科杂志，1999,19（7）：403-404
4史陈让创伤性腹膜后血肿的诊治中国实用外科杂志，1995,15（11）：651-652
5陈德昌多器官功能障碍综合征黄家驹外科学第6版北京：人民卫生出版社，2000,400-407
