【关键词】 咪达唑仑；ncpap；镇静
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【关键词】 咪达唑仑；ncpap；镇静
经鼻持续气道正压通气 （ncpap）是一种在患儿存在自主呼吸时使用的辅助通气方式。Www.lw881.com因其简便易行,可避免气管插管,保护气道的完整,保持气道防御机制，逐渐地应用于许多疾病的呼吸支持治疗。虽然ncpap相对无创、副作用小，但患儿因病痛等因素，容易表现出疼痛、焦虑、烦躁不安、抽搐等症状,往往需要接受良好的镇痛和镇静治疗，以减轻烦躁和疼痛所致的病理生理改变,有利于气体交换,改善全身状况,使治疗顺利进行。我们对28例ncpap的患儿应用咪达唑仑，取得满意的镇静效果，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料
2002年6月至2008年6月我科进行ncpap需要镇静的患儿28例。男18例，女10例，年龄6个月～5岁,原发病:毛细支气管炎12例、先天性喉软骨软化2例、喉炎2例、重症肺炎12例。
2.方法
（1）机械通气情况：入院后给予ncpap辅助呼吸,由医院中心供氧室供给氧气及压缩空气,经熊牌750vs型呼吸机及其上的加温湿化罐湿化后通过连接管道,连接乳胶鼻塞管,并固定在鼻前庭内,鼻塞另一端经连接管道接水封瓶,并由管端伸入水下数厘米控制压力,整个管道保持密闭,在吸气相、呼气相管端均有气泡冒出,使患儿在吸气相、呼气相气道内均保持一定正压。ncpap条件视患儿原发病及病情轻重而定:peep 3～6 cmh2o,flow 6～10 l/min,fio2 21%～60%。
（2）给药方法：咪达唑仑采用国产力月西针剂（徐州恩华药业公司生产）。首次用负荷量0.1～0.15 mg/kg加生理盐水5～10 ml稀释后静脉注射,作为镇静诱导;然后以0.05～0.15 mg/(kg·h)的剂量用静脉注射泵持续静脉泵入,根据治疗反应调整剂量。并在用药2 h内使患儿达到ramsay评分2～4级。待病情稳定后咪唑安定逐渐减量至停药。用药期间持续监测心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度(spo2)及动脉血气分析，并评价镇静效果。
（3）镇静深度判定：采用ramsay评分［1］作为判定标准：1级：病人焦虑,躁动不安；2级：合作清醒安静；3级：仅对指令有反应；4级：入睡,轻叩眉间反应敏捷；5级：入睡,轻叩眉间反应迟钝；6级：深睡或浅麻醉状态。当ramsay评分2～4级时随时调整剂量。停药指征:患儿安静,人机合拍,心血管系统稳定,咪唑安定可用至病情稳定，撤离呼吸机。
3.统计学方法
计量数据以均数±标准差（-±s)表示，治疗前后的比较采用t检验，p＜0.05为有统计学意义。
结 果
28例患儿在负荷量下都能很快达到镇静目的，ramsay评分维持在2～4级，有效率为100%。维持剂量期间镇静效果保持平稳。持续用药时间1～5 d，平均(2.8±1.7)d，用药期间全部病例未发生呼吸、心血管及其他系统副作用。用药前后研究对象血压（收缩压）无显著性差异（p＞0.05）。撤药过程中未出现撤药综合征。患儿治疗前后2 h的动脉血气分析、呼吸频率、心率、氧饱和度的比较均有显著性差异（p＜0.01）。治疗后各指标值较平稳。见表1。表1 镇静治疗前后各观察指标的变化（略）
讨 论
ncpap可以使萎陷的肺泡重新张开,增加肺泡氧弥散面积,改善通气/血流比值,提高氧饱和度, 并有增加跨肺压力和气道直径，减少气道阻力，使自主呼吸变得有规律，节省肺泡表面活性物质等作用［2］。相比气管插管行呼吸支持的患儿易操作、无创、费用低廉，但仅适用于存在自主呼吸,且呼吸节律基本规整的患儿。在诊治中经常会遇到患儿因病痛及治疗而产生焦虑、恐惧现象，严重者可引起躁动、挣扎及呼吸对抗，影响一些治疗措施的正常进行,患儿可因体耗增加、呼吸效率变差而加重机体缺氧和气体交换，甚至导致肺气压伤、腹胀、鼻部损伤，较高的压力可引起静脉回流受阻,心搏出量下降，各脏器灌注压下降等并发症，并直接加重病情。为使患儿能平稳地渡过危险期，尽可能减少年幼患儿不合作而产生的并发症,有必要对这些患儿给予适当的镇静镇痛治疗。
咪唑安定注射剂是当前临床常用的具有水溶性的苯二氮卓类衍生物［3］，可快速透过血脑屏障而起效快,无残余效应,半衰期短,不良反应少,静脉使用的药效比安定强4倍,无注射部位疼痛和血栓性静脉炎发生,更适用于儿科患者［4］，给药后具有较好的镇静、催眠、抗焦虑、肌肉松弛、抗惊厥作用。 咪唑安定在心血管系统损害和呼吸抑制方面的副作用与苯巴比妥类药物、苯妥英钠等药物相比明显减小。 另外,由于其半衰期短容易控制使用,在停药后意识恢复快,也可迅速评估其疗效，特别适用icu病房［5］。通常认为成人镇静指数为2和3分是理想的镇静水平［6］，儿科患者在安全性及耐受性上更为优越，故ramsay镇静评分维持在2～4级，镇静过度或镇静不充分均不利于患儿恢复。本组28例患儿给予咪唑安定负荷剂量0.1～0.15 mg/kg后很快达到理想的镇静水平，在维持剂量0.05～0.15 mg/(kg·h)的条件下镇静水平能很好地保持稳定,而未出现其它副作用。在其他条件无变化的情况下,用药前后动脉血气分析变化有显著性差异, 表明理想的镇静可改善通气,增强舒适感和安全感, 对改善病情十分有益。呼吸频率在给药后与给药前相比有显著性差异。用药前由于患儿缺氧、不能耐受机械通气,呼吸辅助效果差,呼吸窘迫的状态未能很好地改善,表现为呼吸频率异常增高。用药后呼吸频率下降,且保持接近正常的水平,这符合行无创通气时，在使用咪唑安定时应使患者神志保持在清醒的状态，避免呼吸抑制及窒息［7］。因为未插管的患儿较插管的患儿更难保证气道的开放和避免并发症的发生。而呼吸状态的改善可能与咪唑安定快速镇静后,机体能很好的耐受机械通气,氧供增加和全身的氧耗减少有关。ncpap时由于胸腔正压,对循环的稳定有一定影响,因此在选择镇静药物时,要充分考虑其对循环的影响。本组所有患儿在负荷量下都能很快达到镇静要求，ramsay评分维持在2～4级，有效率为100%，维持剂量期间镇静效果保持平稳。用药后患儿的动脉血气分析、呼吸频率、心率、氧饱和度均有明显改善（p＜0.01），对血压无明显影响（p＞0.05）。证明机械通气与咪唑安定配合治疗的效果满意。
综上所述，咪唑安定作为一种镇静剂用于ncpap患儿的辅助治疗, 提高了患儿依从性和耐受性，改善通气功能,还具有起效快、镇静作用强、安全性高、可持续静脉静滴等特点, 有利于提高急救成功率,是一种较理想的镇静药物,值得在小儿机械通气治疗中推广。
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作者：郑建敏，黄玉萍，庄姞作者单位：福建省莆田巿第一医院儿科，福建莆田 351100
