【摘要】 目的 通过期待疗法，使未足月胎膜早破的孕妇延长孕龄，减少围产儿死亡，提高婴儿存活率。方法 早期胎膜早破的孕妇住院后绝对卧床休息，取平卧位或抬高臀部或侧卧位，避免不必要的阴道检查和肛查，保持外阴清洁，大小便后用1/1 000 pvp碘擦洗外阴，合理使用抗生素预防感染，抑制宫缩，促胎肺成熟，超声监测残余羊水。结果 208例胎膜早破孕妇行保胎治疗均获健康婴儿，未发生宫内感染。结论 未足月胎膜早破孕妇可在严密观察体温、脉搏、胎心音、血白细胞、抑制子宫收缩、促进胎肺成熟、超声检测羊水量的情况下提高新生儿存活率，减少新生儿并发症。
【关键词】 未足月；；检测；护理
胎膜在临产前自然破裂称为胎膜早破（premature rupture of membrane,prom），而妊娠未满37周时胎膜在临产前自然破裂则为未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，pprom）。在所有妊娠中pprom发生率为1%～2%，早产合并pprom占30%。pprom孕妇中只有77%～97%的胎膜破口能够自然愈合，而持续阴道流液的孕妇60%在7天内启动分娩［1］。胎膜破裂后母儿容易发生一系列并发症，pprom母亲面临的危险有绒毛膜羊膜炎、脐带脱垂、胎盘早剥、难产及产后出血等，而胎儿可能发生早产、胎儿窘迫、宫内感染、四肢变形、胎位变化、胎儿肺发育不良及肺动脉高压等，从而增加孕产妇和围生儿患病率及死亡率。wWw.lw881.com在期待治疗期间，监测和护理尤为重要。现将我院2006年3月至2008年3月收治的未足月胎膜早破孕妇的治疗及护理效果，总结如下。
1 临床资料
11 一般资料 2007年1月至2008年1月我院产科病房收住未足月胎膜早破患者208例，年龄24～36岁，平均28岁；职业：职员78例，教师20例，公务员35例，待业71例，其他4例；文化程度：本科98例，大专92例，中学18例；破膜时孕周34～37周45例，30～34周95例，26～30周68例。
12 结果 本组资料孕34～37周45例未期待保胎治疗，所有新生儿apgar评分8～10分，均存活；余孕26～34周163例予宫缩抑制、抗感染、促胎肺成熟治疗，以延长孕周，期待保守治疗。保胎时间最长达30天，其中＞7天39例；7天～48 h 61例；24 h内临产33例；apgar评分4～7分16例，apgar评分8分以上192例，体重980～2 650 g，经新生儿病房监护治疗，预后良好，全部存活。孕产妇均未发生宫内感染或产褥感染。
2 监测
21 胎儿宫内监测
211 听胎心 常规听胎心6次/d，正常胎心范围为120～160次/min。出现宫内感染、胎儿缺氧时，可使胎心先加快后减慢，如胎心率在异常范围时，应及时报告医生处理。
212 数胎动 胎动是胎儿情况良好的表现，教会孕妇自数胎动是一种简单有效的监测方法。具体方法是每天早、中、晚固定时间各数一次胎动，1 h/次，最后将胎动数乘以4即得12 h胎动数。结果＞10次/12 h为正常；＜10次/12 h或低于自测胎动规律的50%则考虑胎儿宫内缺氧，胎动消失则表示胎儿情况危急或已经死亡，应做进一步检查及处理。当胎儿宫内缺氧时，往往表现为先是胎动过频或过分剧烈，接着胎动减少减弱继而胎动消失。
213 电子胎心监护
214 超声 每周一次超声以观察羊水量、胎儿生长发育情况。
22 感染监测 每隔6 h测体温（t）、脉搏（p）、胎心率（fhr）1次；每日行子宫检查、阴道羊水性状观察及每隔3天行血常规、血c反应蛋白的监测。感染诊断标准为：t≥378 ℃；白细胞计数（wbc）≥15×109/l，中性粒细胞≥09；血crp＞正常的30%；孕妇fhr≥160次/min，孕妇p≥100次/min（检查前未应用β受体阻滞剂）；羊水浑浊或有异味；子宫有压痛［2］。
3 护理
31 一般护理 （1）pprom孕妇应绝对卧床休息，适当抬高臀部，以平卧位尤其左侧卧位为主，不但可以缓解、预防宫缩，还可以增加子宫胎盘血液灌注量，保证对胎儿氧气和营养的供给。（2）饮食应以清淡、营养、富含维生素、钙及粗纤维饮食为主，鼓励多饮水，每日在2 000 ml以上以保持血容量。保持大便的通畅。（3）避免刺激腹部和乳头，尽量避免咳嗽、用力，以免增加宫腔压力，防止残余羊水流出和脐带脱垂。（4）保持床单位的清洁、干燥，保持病房通风。护士应多巡视病房，训练其床上大小便，协助孕妇解决因卧床而自理能力不足的护理。（5）鼓励孕妇适当床上翻身，按摩双下肢，定时做下肢的主动或被动运动，保持皮肤的完整，促进血液循环，防止肌肉萎缩。观察下肢皮温、皮色及足背动脉搏动情况，防止下肢静脉血栓的发生。
32 心理护理 pprom孕妇往往担心早产、感染、羊水持续减少而心理焦虑不安。护士应建立良好的护患关系，耐心倾听孕妇及家属所提出的各种问题和疑虑，用亲切及鼓励的语言，不厌其烦地进行解释，增加孕妇安全感，消除其疑虑、焦虑和恐惧。向孕妇介绍有关新生儿抢救设备及医疗资源，介绍有关pprom疾病的相关知识，让她们明确当前的治疗方法，积极配合治疗。介绍以往病例的成功经验，以使其树立信心。
33 病情观察 （1）密切观察羊水量、性状、颜色、气味，观察子宫有无压痛。每日用1/1 000 pvp碘擦洗会阴2次，使用无菌会阴垫，排便后用消毒液冲洗外阴，保持局部的清洁干燥，禁止阴道灌洗或灌肠，尽量不做或少做肛门或阴道检查。观察体温、脉搏、血常规、血crp的变化，及时发现宫内感染征象。（2）观察胎心变化，督促其自数胎动，氧气吸入2次/次，每次30 min，吸氧能增加母体组织中的氧含量，从而改善胎儿宫内缺氧状态。重视孕妇的主诉，观察子宫收缩情况，如有临产征象，应做好新生儿窒息心肺复苏的抢救准备工作。
34 药物护理
341 抗生素应用 对破膜时间超过12 h者，常规使用抗生素可以降低新生儿的感染率和病死率，以及产褥感染的发生率［3］。对于感染微生物不明确或培养结果还未知晓患者，给予预防性应用广谱抗生素，首选青霉素类，对青霉素过敏者可选用红霉素或克林霉素［4］。使用抗生素时应现化现用，密切观察药物的作用和不良反应。
342 宫缩抑制剂应用 （1）β肾上腺素能受体激动剂：刺激子宫及全身的肾上腺素能β受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑肌的收缩，常用药为利托君。用法：将利托君100 mg溶于500 ml葡萄糖液体中，开始时005 mg/min的速度静脉滴注，以后每隔10～15 min增加005 mg，直至035 mg/min，至宫缩停止。其后继续维持12 h，逐渐减量后改口服。如心率≥140次应停药；了解其使用的禁忌证和适应证，掌握其产生的不良反应，定时检查心电图、血糖、血钾、心率等。（2）硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于b类。用法：硫酸镁的首次剂量为5 g，30 min内静脉滴入，此后以静脉点滴2 g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4～6 h后可改为1 g/h，宫缩消失后继续点滴12 h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。应用硫酸镁时需准备10％葡萄糖酸钙10 ml用于解毒备用。（3）阿托西班（缩宫素受体拮抗剂）：阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而起到抑制宫缩的作用。与其他3种不同的β拟交感神经药物相比，阿托西班的不良反应发生率较低，在欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床，但其更广泛的应用有待进一步评估。
343 糖皮质激素的作用是促胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育 对于治疗性早产前及有早产风险的孕妇应用糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合征（rds）、脑室内出血（ivh）、新生儿坏死性小肠结肠炎等风险，降低新生儿死亡率，并不增加感染率。（1）糖皮质激素的应用指征：①妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能者；②孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；③妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。（2）糖皮质激素的应用方法：地塞米松6 mg，肌肉注射，每12 h 1次连续2天，或羊膜腔内注射地塞米松10 mg 1次，羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用地塞米松5 mg，肌肉注射，每8 h 1次连续2天。（3）糖皮质激素的副作用：①孕妇血糖升高；②降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，所以不推荐产前反复、多疗程应用。（4）糖皮质激素的禁忌证：临床已有宫内感染证据者。
4 小结
胎膜早破是产科常见的并发症，由胎膜早破引起的早产发生率占早产病例的40%［5］，处理不当可发生宫内感染、胎儿窘迫、脐带脱垂和胎肺发育不良引起的rds，导致围产儿死亡率升高。而pprom临床上处理起来更为困难。临床上延长孕龄使胎儿成熟与减少母婴并发症常常是矛盾的。胎膜早破实施期待治疗，对延长孕周，提高新生儿存活率，减少早产率及新生儿并发症具有重要意义。在实施期待治疗过程中，严密的母儿监测及正确及时的治疗，促胎肺成熟，适时终止妊娠，辅以精心的临床护理和心理护理，是改善母儿预后的根本保证。
【参考文献】
1 李玮，漆洪波.未足月胎膜早破的研究进展.中华围产医学杂志，2005，8（1）：57-59.
2 张瑞凤，侯灵彤，戴曼笙.未足月胎膜早破的感染监测.中国综合临床，2004，20（2）:189.
3 中华医学会妇产科学分会产科学组.早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）.中华妇产科杂志，2007，42（7）：498-499.
4 segel sy，miles am，clothier b，et al.duration of antibiotic therapy after preterm premature rupture of the membranes.am j obstet gyneeol，2003，189（3）：799-802.
5 金皖玲.胎膜早破的并发症.实用妇产科杂志，2001，17（11）：5-6.
（本文编辑：李晓言）
