摘要目的：探索适合妇产科学教学的方法。方法：在临床医学妇产科学教学中，研究和实践案例教学法，通过对学员课后随机抽样调查进行分析。结果：案例教学法应用于妇产科学教学，取得师生双蠃的良好效果。其中学生在学习的主动性、互动性、接受度、适应性、网络及图书馆资源使用状况等方面的能力显著提高。结论：在妇产科教学中灵活运用案例教学法并与传统教学方法结合有相当的艺术和技巧，精心选择典型案例，善于把握应用时机是教学成败的关键，也是提高教学质量，培养学生自学能力、团队意识和临床思维的一种有效的方法。
中图分类号：G426文献标识码：A
随着我国医药卫生体制改革的不断深化，到2011年基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民。要实施人人享有基本医疗卫生服务，迫切需要各级医学院校为基层医疗机构培养大量用的上、留得住的高素质应用型人才，因此，医学教育改革势在必行。笔者在妇产科学教学中大胆改革创新，在汲取传统教学法的精髓基础上积极引入案例教学法，并在实际应用时对其最佳切入时机和运用形式作了深入有益的探索与实践，现总结如下。
1对象与方法
1.1对象
选择我校2007、2008级两届临床专业学生共计274名作为研究对象。
1.2方法
研究对象均为未进入临床实习过程的医学院校学生，笔者在教学中采用案例教学法，以典型病例为载体，依托病例设置开放的、贴近真实临床工作的问题并注重运用方式与切入时机，具体实施如下。
1.2.1课前病案设疑法
在新课开始之前给学生设疑，如在学习“妇科肿瘤”前一周，笔者根据教学目标及大纲要求简要介绍新课内容，给学生设置两组关键词“宫颈癌与梅艳芳”、“卵巢肿瘤与奥巴马的母亲”，利用学生对政治人物的关注及青少年对明星好奇效应，一下子就提起学生对教师所给予问题的兴趣，使学生从一开始就融入问题中，同时介绍相关学习网站，让学生自由组合成学习小组，利用校园网络平台、图书馆、报刊去搜索查阅资料，预习讨论，产生初步印象。上课前三天再展示两组疾病的病案并给出问题：(1)宫颈癌的危险信号是什么？(2)宫颈癌普查和确诊的方法是什么？(3)梅艳芳为什么错过了早期发现早期治疗早期诊断的时机？(4)为什么说妇科恶性肿瘤中对妇女生命威胁最大的是卵巢癌？(5)卵巢肿瘤发病高危因素有哪些？(6)良、恶性卵巢肿瘤如何鉴别？治疗原则是什么？(6)卵巢肿瘤的常见并发症为？怎么处理？学生可结合实际查询的资料作进一步分析，寻求问题的答案。正式上课时由小组代表发言，小组成员自由补充，教师提问并小结归纳，同时展开讨论：美国医学那么发达为什么没能挽救奥巴马母亲的生命？继而展开对我国医疗体制改革的大讨论，对今后工作的定位扎根基层工作打下基础。
1.2.2课初病案导入法
新课之初，直接以典型病案为题材作为课堂的开端，例如在学习“异位妊娠”时，先让一“李女士，女，30岁，停经2个月，腹痛1小时伴少量阴道出血”的患者形象浮现在学生们的脑海中，然后提出问题：(1)该病应该诊断为何病？有哪些依据支撑；(2)应该做何检查帮助诊断？(3)如何处理呢？(4)要与哪些疾病鉴别？通过典型病案让学生随着病情的介绍，层层深入，在不断展开悬念的同时，打开学生的思维空间，环环相扣地将“异位妊娠”的症状、体征、辅助检查如阴道后穹窿穿刺抽出不凝固血液、诊断及诊断依据等知识点讲述给学生，并与“黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、急性阑尾炎、流产”等疾病鉴别，指导学生制定出科学的治疗方案，最后将重点、鉴别诊断及治疗方案归纳总结并用电脑投影仪逐渐演示。
1.2.3课中病案举例法
教师在讲授过程中，根据课程的进度，可灵活穿插一些经典的病案举例说明，可做到举一反三的效果。如在讲授“绝经期综合征”时，笔者提示学生联想自已生活中是否有正处于该年龄阶段的亲人，生活中有无出现绝经期综合征的临床表现，老师贴近学生生活举例并提出问题，同时用丰富的语言技巧，将“绝经期综合征”的临床表现进行维妙维肖的描述，增强课堂的趣味性。又如在讲授“胎盘早剥”时导入病案：“某初孕妇，36岁，孕37+3周，头痛、眼花伴下肢水肿一个月，今晨突感下腹疼痛，阴道出血3小时急诊入院。查体：T：36.5℃，P：112/min，R：21/min，BP：150/100mmHg，宫高36cm，腹围100cm，子宫体硬，压痛明显，胎位不清，未听到胎心，阴道有少量的出血，宫口未扩张。”给出问题：请指出该患者的病因且作出初步诊断并说出依据。给予二十分钟时间，同学们讨论热烈涌跃发言，课堂气氛十分活跃，在师生良好互动中，学生学会辨析“妊娠期高血压疾病”与“胎盘早剥”之间的因果联系，明白了妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的重要病因，胎盘早剥则为妊娠期高血压疾病的严重并发症，通过对典型病案的剖析，不仅掌握了“胎盘早剥”的知识要点，而且还找到两个疾病的内在联系，学生学会了知识间的融会贯通，使枯燥的、割裂开来的知识串连起来，知其然又知其所以然。
1.2.4课毕病案归纳法
在学习“滋养细胞肿瘤”这一章节时，笔者在课堂理论讲授完畢之后，通过应用典型病案：(1)“某患者葡萄胎清宫术后3月出现阴道少量出血，妇检子宫稍大质软。查HCG(+)，肺部出现阴影。镜下见滋养细胞增生分化不良，仅见绒毛阴影。”；(2)“某妇女人工流产后3个月，阴道流血2周，量时多时少。尿妊娠试验(+)，子宫增大、稍软，胸部平片见双肺散在粟粒状阴影，诊刮病理报告结果为：见滋养细胞增生活跃，未见绒毛结构。”提出问题：二者分别诊断为何病？为什么？通过比对分析，对该章节内容验证归纳比较，能让学生在病案分析中回顾所学知识，学生对“侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌”两种疾病的知识目标以及异同点明了清晰，印象十分深刻。
1.2.5课后病案讨论法
在“异常分娩”这一单元学习完毕之后，选择典型病案提出问题，给学生留下课后作业：“某初孕妇，25岁，孕39+3周，因阵发性腹疼痛16小时，阴道流水3小时入院分娩。查体：T：36.8℃，P：82/min，R：21次/min，BP：120/80mmHg，宫高36cm，腹围105cm，LOA，子宫体软，胎心130～150次/min规律，阴道检查：宫口扩张4cm，先露为0，已破膜；测量骨盆：髂棘间经23cm，髂嵴间经26cm，骶耻外经17cm，坐骨结节间经8.5cm。问题：(1)你认为还需要做哪些检查？(2)你的初步诊断？并列出诊断依据；(3)根据诊断制定处理方案。”同时为帮助学生课后更好地分析解决问题，既做到温故知新，又能巩固新学过的知识，指点学生课后复习：(1)产前检查——骨盆测量；(2)解剖学——女性骨盆；(3)药理学——缩宫素等相关内容，鼓励学生独立思考，认真完成作业并上交，教师批改后反馈发放给学生，针对普遍存在的不足在课堂上集体讲解。
1.3评价方法
(1)学科试卷与考试成绩分析。对试卷中采用案理教学法试题得分与未采用案例教学试题得分统计，两组结果进行数据包处理。
(2)问卷调查分析。课程结束后，进行不记名方式调查，从教学生动性、互动性、接受度、适应性、图书馆资源使用状况等五个方面填写问卷。全部问卷20分钟后收回。随机抽样分析调查结果。
2结果
2.1学科试卷与考试成绩分析
274份试卷中以传统教学法教学部分的考题正确率78%(213/274)，试卷中以案例教学法教学部分的考题正确率92%(252/274)，两组比较有显著差异，P<0.01。
2.2调查问卷结果
对收回的274份调查问卷随机抽取183份进行统计分析。其中10份因项目填写不全被淘汰，合格问卷173份。结果表明：案例教學法结合课堂讲授的方法互动性强91%，生动性强92%，接受度高84%，适应性强87%，网络及图书馆资源使用76%。
2.3座谈会访谈
了解师生评价，评估本项目实施后的效果。在课程结束、考试完成后，32名同学参加了座谈会，就案例教学法教学进行了讨论，并对今后教学提出建议。案例教学法教学受到了同学们的欢迎，实施中主要的困难为图书馆藏书不够丰富，且借阅不便；网络查阅资料占用课余时间较多。就某一知识点的教学来说，存在耗费时间多、学习效率低下，不如教师讲授来得直接快捷。在目前学科体系及班级学员较多的状况没有根本性改变之前，大范围推广可能需注意时间分配与教学内容的安排等方面的协调。在对今后使用教学方法的选择上，85%(27/32)的同学建议今后二者结合灵活运用，11.0%(4/32)的同学主张全面实施案例教学法，另外4%(2/32)同学接受传统教学方法。
3讨论
多年来我国的高等教育一直沿袭着传统的灌输式或填鸭式教学模式，在这种模式中教师始终处于主导地位，忽视学生的主体作用，强调教师的“传道授业解惑”作用，重视知识的传授，学生始终处于一种被动接受知识的地位，师生互动不足，学生的学习兴趣不浓，缺乏主动性和创造性，教学效果不佳。随着社会的发展医学模式的转变，该模式已不适应培养实用型应用性人才的需要。探索和借鉴先进的教学模式方法方式有助于解决教学瓶颈，案例教学法是一个较好的解决途径。案例教学法在外国期刊文献中称为“问题导向教学法”，其主要特色亦为通过案例、问题的两难陈述，激发学生思考及促进其问题解决的能力。该教学方法起源于20世纪初美国哈佛大学，并被广泛应用于医学、经济学、管理学、法学等实践性、应用性较强的学科。这种模式以问题为核心，让学生围绕问题构筑知识体系，注重教师的引导启发作用，强调学生的自主创新学习，体现了建构主义的教学理念和人本主义教育观。妇产科学为临床医学生的必读课程和主干课程，是实践性非常强的一门学科，笔者在妇产科学教学中结合我国国情及学科特点，从客观实际出发，针对还没有进入到临床实习未接触临床病人的医学院校学生，采用案例教学，以典型病案为导向设置一个或多个问题，且对其切入时机和运用方式作了有益的探索改革，并与传统教学法有机融合，二者灵活运用取得满意效果。
课前病案设疑法，在课前一周左右，根据章节内容特点、学习目标，研讨学习者认知规律，创设学习情境，以关键词-激发学生学习兴趣，在好奇心驱动下生疑，在课外利用网络、图书馆进行文献检索、查阅资料，广泛集合相关知识信息求疑；课前三天给出病案，学生可以结合初始收集的资料自由分组展开分析讨论析疑，并针对不足不断补充资料，从而质疑发现并提出新问题，强化学习探究过程；上课前由小组代表作中心发言，其它同学补充修正，教师作归纳小结对学生未曾解决的问题指点解疑，整个过程以学生为主体，具有全员性，其九成时间由学生支配，教师在幕后启发引导。这样通过激发兴趣—分析解决问题—小结归纳，学生在对“妇科肿瘤”生疑—求疑—析疑—质疑—解疑的过程中，形成了完整(下转第64页)(上接第62页)系统的知识体系，转变学生被动的学习方式，使学生养成善于思考、乐于探究、努力求知的积极态度和情感，培养学生的创新精神、实践能力及团队协作能力具有重要的意义。
课初病案导入法的优点在于导入新课方式新颖，在课程伊始即可产生强烈悬念感，吸引学生注意力激发学生的学习热情，易使学生产生较深刻的印象。但要求教师有清晰的逻辑思维能力，课前认真备课精选病例，创造恰当的问题氛围，把握好导入病案的时间，一般在课程开始前五分钟简要介绍病案，从开始就形成强烈的悬念，能迅速使学生产生兴奋点，激发学生强烈的求知欲望，以问题为核心承上启下，环环相扣，层层剥笋，将疾病的概念、病理生理、临床表现、诊断要点及依据、鉴别诊断要点、治疗原则与方法等知识由悬念—问题这一纽带串成知识链，从而培养学生对“问题”的探索意识，使学生想学，继而好学，进而会学，领悟解决问题的方法。
课中病案举例法，要求教师将课程教学目标钻研透彻，病案是教师亲身诊治的疾病为佳，用以突出其生动性并与课堂知识衔接连贯达到浑然一体。课堂中切忌过多举例，要求病案精炼点到为止，可贴近学生生活提出问题，也可温故知新。新旧知识结合提出问题，时机把握要注意火候，做到恰到好处。教师通过典型案例，引出问题激发学生思考问题，辩析理论知识，联系实际解决问题。整个过程教师是导演，在知识点上设疑埋伏，将知识面逐次扩展；学生是主角，可从自己熟悉的生活中发现问题，运用所学知识解决问题，从而乐学善思，享受成功的喜悦，并对今后的职业定位对培养实用型人才打下良好基础。
课毕病案归纳法特别适宜对某一大类相关疾病病种学习时应用，它是在课堂讲解结束之后用五至十分钟，应用典型病案设置的问题，分析案例、梳理思维、总结归纳该章节内容的重难点，通过问题重复验证内容要点，评价学生对问题的理解能力，以加深学生的印象。采用的典型病案要有针对性、可比性，对于还未接触临床的学生而言，在病案分析中回顾比较该类疾病的基本知识点及异同，可以逐渐养成临床思维方式。
课后病案专题讨论法是检阅学生们吸收消化课堂理论知识的最有效的方法。通常用于某一篇章教学结束之后，教师给予学生典型病案及相关问题，问题设计由易到难，由浅到深，层层递进，可使学生对本章有全面的了解。从不同角度设疑，不仅可以巩固所学知识，还可以培养学生全面分析问题的思维方法并得出正确答案，从而提高了学生综合分析解决问题的能力和自学能力，为今后临床工作终身学习不断提高奠定良好基础。此种方式不拘泥于课堂，具有很大的时空开放性，学生可主动积极投入到对“问题”的思考与判断中去，并在自主解决问题的基础发现新问题。实施中教师在学习方法应给予学生指导，并提供必要的参考资料、学习网站，与学生保持电话、短信、电子邮件、QQ等多种联系，及时解答学生讨论过程中的疑惑，必要时给予启发指导，从而使学习的各个环节能顺利进行。该方法具有交互性，不仅体现出学生与学生之间的交流与合作，而且也体现了教师与学生之间的互动。
综上所述，在妇产科教学中灵活运用案例教学法并与传统教学方法结合有相当的艺术和技巧，精心选择典型案例善于把握应用时机是教学成败的关键，也是提高教学质量，培养学生自学能力、团队意识和临床思维的一种有效的方法。
