儿科学是临床医学教育的主干学科，是培养合 用的方法。然而，传统的案例教学存在形式单调，理 格医生的必修课，案例教学是临床实践教学经常采 论与见习脱节，典型案例缺乏，床旁教学困难大，不能系统观察疾病的系列表现等问题。通过运用现代 教育技术手段，整合以往的电视教材、多媒体课件及 网络课件，研制成数字化儿科学案例库，在本科生教 学中进行案例教学的研究与实践，力图解决传统案 例教学中存在的困难与不足，使课堂教学直接延伸 到临床第一线，不但有利于巩固学生的基础知识，培 养学生的思维能力，而且能够提高其自学能力和理 论联系实际的能力,它是探索和提高儿科学教学 效果的新模式。
1 案例库的研究与开发
1.1 究的基本思想临床实践是临床医学生学习的重要环节。但是 以往的儿科学临床教学经常遇到以下困难:①儿科 病人年龄跨度大，特别是新生儿和小婴儿，病史及体 征往往不典型，资料难以获得;②病情变化快，不易 观察到阳性体征。有相当一部分儿科疾病，病情变 化非常快，比如，高热惊厥、婴儿腹泻等疾病，就诊时 可能病情很重，但经过合理及时的治疗，病情很快得 到控制，而症状和体征也随之消失，学生不易看到典 型表现;③医疗与教学矛盾突出。由于目前多是独 生子女，孩子是家庭的中心，家长常常不配合，甚至 拒绝学生实习，给临床教学带来很大困难。在教学 过程中，如何使学生观察到疾病的典型临床表现成 为临床教师关注的焦点。另外，随着医学生扩招数 量的增加，学生多，患儿少的教学矛盾日益突出。新 的医师法的颁布，特别是医疗体制改革给我们临床 教学带来新问题，而临床医学是需要不断积累经验 的学科，案例学习是主要途径，加之见习课床边教 学，学生也只能看到疾病过程的一个点，不能对整个 病程有直观的、全面的学习。因此，探索案例教学的 新方法、新模式已成当务之急。
1.2 案例库的设计与制作针对目前儿科教学存在的问题与困难，整合以 往的电视教材、多媒体课件及网络课件，研制成数字 化儿科学案例库。《儿科典型案例集锦》是卫生部资 助的多媒体教材项目，《儿科案例库》是西安交通大 学资助的教学改革项目。两个课件均采用 Dreamweaver>Flash等工具进行制作，为网络版多媒 体课件。用浏览器来阅读，通过校园局域网，在多媒 体教室可以访问，还可以通过Internet与其他学校的 教师及学生共享、交流，课件交互性强，操作简单。 《儿科典型案例集锦》中所选择的案例，均以五年制 儿科学大纲要求为蓝本选择常见病、多发病及部分 实的住院病人，每个案例包括:主诉、现病史、体格检 查、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗的全部过程。 《儿科案例库》在每个案例后，设计了由教师编写的 案例分析，理论学习，试题库，自学测验内容，使学生 学习案例后，能及时复习理论，做练习，巩固所学内 容，培养他们的临床思维能力。
首页上方设计了课件介绍、使用帮助、软件下 载、友情链接、中文版及英文版按钮。考虑不同学习 者知识层次以及上机条件的差异，本课件提供了一 些必须的播放插件，推荐了部分的优秀医学网站。 同时为学习者提供了灵活的跳转功能。案例页面设 计了案例的主诉、现病史、体格检查、实验室检查、诊 断、鉴别诊断、治疗以及理论参考的书签按钮，帮助 学习者快速查找到相关学习内容;并通过超链接按 钮，快速进入其他学习单元。在案例正文中，有素材 表现的地方设计了小图，点击小图后出现大图。视 频、音频、动画设计为按钮，点击后出现相应的视频、 音频及动画。并在实践应用的基础上，广泛听取师 生的反馈意见，对案例库进行补充、修改，使之更符 合临床教学的要求。
2 数字化案例教学实践
2.1研究对象在我校98级31名留学生，218名五年制本科生 《儿科学》教学中，采用数字化案例库进行案例教学 实践，分别与97级33名留学生，203名五年制医学 生儿科学成绩进行比较，并随机抽取98级医学生案 例分析题答题准确率进行分析，以问卷形式对授课 教师教学进行评估，并将课件分别在第四军医大学 西京医院、中山大学医学院、四川大学医学院、福建 医科大学、中南大学湘雅医学院中使用和评估。同 时在我校第二医院、陕西省人民医院、扬州人民医院 儿科教学中使用。
2.2教学方法
2.2.1在理论课案例教学中，采用了启发式案例教 学法如在讲授新生儿缺血缺氧性脑病时，首先给 学生一个实际病例。病例中展示患儿的症状、体征 图像及文字描述，由老师强调窒息在发病中的重要 性，然后从病例分析入手，启发学生思考病因中的胎 儿、母亲、分娩、胳带等引起新生儿窒息的因素，并展 示相应的图像、动画内容;讲解体征时，将案例中的 体征图像点出，学生可以看到，新生儿缺血缺氧性脑 病时，患儿有紫组，反应差等体征。点击视频按钮， 播放患儿的觅食、拥抱、握持放射减弱的视频;讲到少见疾病共11个系统，53多个鎌案例均为真辅助检查时，通过提问学生，利用已学习过的诊断学方法用于脑损伤的检查，引导学生用已经掌握的诊 断学、放射学、脑电图等知识进行案例的诊断，教师再结合患儿的头颅CT、B超检查结果，讲解不同检 查手段的临床应用以及选择方法，将学习过的知识 横向串起来，加强理论联系实际，启发学生主动思 考，培养临床思维能力。
2.2.2在见习课上，模仿临床病例讨论的形式，进行 典型案例教学每次见习课，将学生分成5~6个小组， 每组5 ~6名学生进行典型病例讨论，大家充分发表 意见后，每组总结出患儿的临床病史、查体、实验室检 查特点，提出诊断和诊断依据，提出鉴别诊断以及依 据，做出相应的诊疗计划。然后，每组选出1个学生 代表，将讨论意见做总结发言后，其他组的同学就病 历及讨论结果提出质疑，对提出的疑问，由学生给与 解答，对学生不能解答的问题，带教老师给与指导。 每学期安排5 ~6次的案例教学。
2.3教学效果与评估
2.3.1期末从儿科教研室题库中随机抽取考试试 题，卷面总分为100分，案例分析题占30分中，共设 计了 2个案例分析试题，分别测试了基本知识点、诊 断分析能力、鉴别诊断能力以及制订治疗计划能力。 然后，与上一级本科生考试成绩进行比较，推断数字 化案例教学对儿科临床教学效果的影响。
2.3.2数字化案例教学评价对教师教学效果，教 学方法进行评估。学期末，组织学生座谈会进行问 卷调查，对教师教学效果、教学方法进行评估;院内 组织教师座谈会对课件使用进行问卷调查评估，并 分析院外案例库使用反馈意见。
2.4统计学分析考试成绩比较用百分比表示，进行x2检验。案例分析题答题准确性比较用均数士标准差，并进行检验。
3 结果
3.1医学本科生《儿科学》期末考试成绩比较:校内 学生见表1;留学生见表2。分别在97 (5)与98(5)本科生中随机抽取1个 班，进行案例答题准确率比较97 (5)为20.1 ±0.24; 98 (5)为26. 39±0.56两组相比有显著性差异(p< 0.05)。
3.2教学评估3.2.1教学方法评估发出问卷50份，收回49 份，主要有以下反馈意见：。学生喜欢多媒体教学；■认为多媒体教学对学习有较大帮助；■缺点是多媒体教学与传统教学相比，师生交流 减少。
3.2.2教学效果评估发出问卷30份，收回29份，教学满意率为96.5%,主要有以下反馈意见：•教师教学准备充分，多媒体制作精彩；。案例讨论教学方法，收获较大；•多媒体案例教学生动、形象，容易理解授课内容；•希望进行更多的案例教学。
3.2.3对课件使用评估院内发出问卷15份，收 回14份，主要有以下反馈意见：•与传统的教学方法比，教学效果好；•教学重点突出；院外课件使用反馈评估意见有：•课件设计思想独特，体现了课程整合的功能， 功能齐全，案例典型；•制作编排合理，图像精美，声响视音频效果好， 画面简洁，色彩柔和，便于学生交互式自主学习；•课件中贯穿了加强学生交互式自主学习的教 改思想，有利于学生思维能力和综合能力的培养；•是临床医师多年工作经验的积累，该课件国内 较少见，希望能在临床教学中推广使用；。弥补了教学中的缺陷和不足，是学生学习的好 帮手，是教学改革中一项很实用的方法；
4.讨论
4.1发展了传统案例教学将典型案例数字化，制作成多媒体课件，克服了 床边教学学生多，患儿少，学生只能看到每个病人病 程中的一个点的问题，也克服了书面病例教学不能 展示案例图像、音频、视频内容。数字化案例信息量 大，可以表现全方位疾病的特点，丰富了案例教学的 内容，使案例教学迈上新台阶。实习生专题病例讨 论，能极大地提高实习生对典型或疑难病例病理与 临床知识的认知水平，使他们能举一反三地将书本 知识迁移到临床实际应用中，很好地培养了实习生 思维发散和辩证鉴别能力，强化了 口头表达能力，纠 正了模糊概念。实践证明，病例讨论运用恰当，能使 实习生的观察、诊断、独立思考、病案分析、实际操作 能力等综合素质有明显提高丨2。
4.2体现个性化教学特点网络为学生提供了一个完全自主学习的环境， 他们可以自由支配时间与内容，可以按照自己的学 习习惯与节奏自主掌握进度，这充分体现了以学习 者为中心的特征，从而能够充分调动学习者的学习 热情和学习潜能丨3],符合21世纪教学改革的要求。
4.3教学效果良好 管是中国学生还是外国留学生使用数字化案例教学 以后，他们的学习成绩有了明显提高，80分以上的 学生占到80%以上，经x2检验有显著的统计学差 异。从院内外课件使用反馈来看，体现了课程整合 的功能，有利于学生思维能力和综合能力的培养。
4.4具有可扩充性，拓展了学习的范围数字化案例教学课件为开放的网络课件，可以 及时添加典型案例，不断充实教学内容，丰富网络教 育资源;还可以进行不同学校、不同班级、不同层次 学生的联网学习，拓展了学习的范围，打破了床边教 学的时空界限，为今后临床医学的网络教育提供借 鉴。
4.5 有利于学生积累临床经验，为儿科学多媒体教 学搭建了一个可操作性平台使用儿科案例库进行案例教学，可提供丰富的 病历及音视频资料，有助于医学生掌握临床技能。 通过问卷调查，有355个学员评价了案例教学方法， 认为优秀的255人(占71.8%)；良好的88人（占24. 7%);—般的10人（占2.8%);差的2人(占0.6%)； 总的优良率为96. 6%。学员们的普遍反映是:我们 会看病了，哈佛的毕业生具有较强的适应能力及 解决问题的能力，这与课程以案例教学为主，课程设 置方面力求突出实践性是分不开的，6。同时，也给 教师们制作电子教案提供了大量素材。
目前，《儿科案例库》已经在我校校园网使用，教 师及学生可以自由登陆交大网络学院网站进行自 学。儿科(〈典型案例集锦》已由人民卫生出版社出版 发行。
