第1篇：我国妇产科住院医师毕业培训存在的问题
1999年10月至2000年1月，我们受美国中华医学基金会资助去美国纽约哥伦比亚大学医院参观学习，考察哥伦比亚大学临床教学和住院医师培训，中美两国在住院医师培训方面存在一些差异，现着重从妇产科学科角度总结如下。
1美国毕业后教育的组成
在美国，医学生毕业后教育是通过住院医师培训和医学研究生教育两种渠道来进行，它是美国医学教育全过程的重要组成部分，也是医学院培养高层次医学专业人员和医学研究人员的重要途径。以授予硕士和博士为目标的医学研究生教育，仅限于基础医学、公共卫生及同医学相关的专业，临床医学领域不提供研究生教育。
2美国住院医师培训制度
美国住院医师培训制度开始于1876年，其目标是培养专科医师。至1992年起建立了以授予专科证书为目标的考试程序，从而在全国范围内逐步形成了制度化的住院医师培训制度。
美国医学院学制一般为4年，在校学生需通过第一及第二步的美国医学资格考试（UnitedStatesMedicalLicensingExaminationUSMLE)才有资格申请住院医师培训。美国的住院医师培训需在得到认可的医院中进行，专科训练计划均需由提供单位提出申请，由住院训练审议委员会和毕业生医学教育认可委员会审查和批准。为保证住院医师培训质量，各专业培训计划的目标、大纲、期限和培训后的专科医师鉴定考试均由各专业的专科委员会负责制定。自1975年起，美国医学会接受医学教育委员会的建议，将医科毕业生毕业后第一年进行的实习医师（intern)训练期也纳入住院医师培训计划，称为毕业后第一年住院医师(P—MD—Y—I)，只有完成第一年实习期训练，通过美国医学资格考试第三部分，并取得州政府颁发的行医执照后，才可申请加入选定专业的正规的住院医师培训计划。各专科住院医师培训时间全国统一，妇产科专业住院医师培训要求4年，住院医师在完成规定时间轮转训练要求后，需通过美国妇产科资格（或称专科鉴定考试）考试，艮P“学会考试’（BoardExamination)分口试和笔试，通过考试得到证书后住院医师可申请成为开业医师，或申请参加教学医院妇产科特殊专业的临床研究训练((ellowship)，一般包括有计划生育、母婴保健、生殖内分泌、盆腔手术、外科腹腔镜手术等专业，时间为2—3年，如学习结束通过美国妇产科特殊专业的考试，可拿到此专业的证书，成为特殊专业的专科医生。
住院医师的培养经费由政府提供，政府根据全国对医师的需求控制医学院的数量、招生数量和住院医师数量，住院医师不属于医院的正式雇员，完成训练后需自行求职。
3美国妇产科住院医师培训计划
妇产科住院医师培训共计4年，以哥伦比亚大学附属Presbyterian医学中心妇产科住院医师培训计划为例介绍美国妇产科住院医师培训情况。
3.1住院医师轮转安排Pres>yteri-an医学中心妇产科每年接受5名住院医师，其轮转安排如下：
第1年：普通妇科：21—60天；产后病房及产房：21—60天；夜班：21—60天；全科（门诊）内科30天，计划生育30天；影像学：30—60天；急诊：30—60天；外科监护室：30天；假期：30天。
第2年：普通妇科：60天；巾瘤妇科：60天；产前病房及产房：21—60天；全科（门诊）内科30天，计划生育30天；老年医学：11一60天；内分泌及B超：30-60天；假期：30天。
第3年：普通妇科：21—60天；高危产科：21—60天；妇产科咨询：60天；夜班：21—60天；内科：30天；内分泌及B超：30-60天；假期：30。
第4年：普通妇科：21—60天；肿瘤妇科：21—60天；产科：21—60天；夜班：21—60天；内分泌及B超：30天；假期：30天。
3.2住院医师职责要求住院医师
按其轮转安排分为普通妇科梯队、肿瘤妇科梯队和产科梯队，普通妇科和产科梯队均4人，含第1至第4年住院医师各1人，肿瘤妇科梯队2人，含第1及第4年住院医师各1人。各级住院医师之间职责分明，第1年住院医师需进行高强度的临床训练，直接管理病人，包括问病史、体检、临床初步诊断、开医嘱、与病人及家属谈话等。在第2年或第3年住院医师的指导下，全面负责病人的具体工作。
第2年住院医师主管产房或妇科病房，指导第1年住院医师和医学生的临床工作。第3年住院医师主要主管病房医疗和教学工作，轮转高危产科门诊和妇产科咨询，提高对病人的处理能力和临床管理水平。
各组的第4年住院医师为总住院医师，负责安排每日早、晚查房，手术安排等。每日6点的早查房以各梯队为小组在总住院医师带领下查各梯队所有的患者，每日下午的查房在主治医师的带领下完成，为教学查房，住院医师和学生应在查房前准备好所管病人的病史、诊断、鉴别诊断和处理，可安排非正式的教学讲座。产科梯队除管理产前和产后的病人外，每日800—18：00负责产房的工作，故需参加每日800由产科和新生儿主治医师参加的产房交班，回顾24小时内病人的处理和结局。
医学毕业生在开始第1年住院医师训练前无特殊培训，要求毕业生有很强的适应能力和工作能力。每一年住院医师的责任及操作要求规定明确，住院医师必须按要求完成培训计划。由于住院医师人数相对不足，且要求住院医师完成采血、静脉注射、插尿管、胎儿胎心监护等工作（非教学医院可由高级护士完成)，故临床工作繁重，每日工作十几个小时，每周经常工作7天。
各病房由主治医师负责以保证医疗质量和教学工作，各病房主治医师每2周轮换1次。美国的部分病人有私人医生，这些病人的住院治疗主要由私人医生决定治疗方案、手术和接生，但由住院医师直接负责管理病人，同时轮流参加这些病人的门诊，通常住院医师看完病人，提出处理意见后提交主治医师检查，主治医师不直接看病人。一般不要求住院医师在培训期间必须有论文发表。
3.3住院医师评估教学单位每年要对所培训的所有住院医师进行评估，内容包括：1)临床技能：病史和体验、诊断和治疗经过，病历书写；2)手术技能：专业技术，外科知识和判断；3)基础知识：对疾病过程的理解；4)人际关系：和病人、同事、医学生、主治医师及护士的关系；）性格特征：是否可靠、自信、有学习的愿望及和他人相处的能力；各评估内容分优秀、良好、一般和不满意。根据以上各点写出总结，说明该住院医师是否符合培训要求。
3.4住院医师理论知识的培训
住院医师无统一学习教材，各教学医院根据住院医师培训大纲要求制定教学计划，Presbyterian医学中心妇产科以“No?yak’s妇科学”和“WqUame’s产科学”为依据较系统地给住院医师讲课，每周一至周三700—2000之间讲课1小时，讲课老师为妇产科的主治医师，各讲课老师重视教学、备课认真，常结合文献讲授各专业最新进展，有时组织住院医师讨论，妇产科主席每月组织住院医师学习讨论1次。除每周3次的讲课外，要求住院医师参加每周四730—930的全科大查房(GmmiRourni)，大查房的内容包括1周医疗工作质量评定，住院医师梯队轮流介绍特殊病人和处理，各上级医师可发表自己的意见；同时科内安排第3及第4年住院医师轮流准备病例讨论，一般住院医师准备数个典型病例，并结合病例做一简单的读书报告。大查房内容还包括1一2个正式的学术报告，内容由各专业组安排上报，也请其它院校的教授或医师做专题报告。
除全科大查房外，各专业组均有相对固定的专业查房和讲座。同时在全医院范围内有跨学科的专题讲座和病例讨论，如每周1次的“感染性疾病”讨论，就包括各科的特殊感染，如“产后的深部静脉炎”等专题。
3.5住院医师的教学任务住院医师具有学习和教学的双重任务，住院医师负责第3年医学生转科实习和第4年医学生选科实习的教学工作，医学生需独立完成病例书写、病程记录、开医嘱等工作(手术记录和出院小结由住院医师完成）他们有自己管理的病床，通常管理2—3张床，第1年住院医师需具体指导医学生的临床工作，同时高年住院医应定期结合病例给医学生小讲座。
4美国住院医师培训特点
美国住院医师培训全国统一，己形成规范化制度，培训计划细致、全面，要求严格，培训目标明确，考核标准基本一致，最终需通过全国学会考试，取得证书。美国的私人医生相对独立，彼此间较少合作，且住院医师培训合格通过国家统一考试后即可独立行医，故住院医师培训对其今后是否能胜任医疗工作至关重要。在教学医院大部分手术由私人医生和住院医师共同完成，故住院医师操作机会较多，且教学医院的医师对住院医师非常耐心，使住院医师能完成培训计划要求。
教学医院学术气氛浓厚，除了大查房和各专业组的查房外，给住院医师安排有正式的讲课，系统地讲解妇产科专业知识，帮助住院医师获取理论知识和各学科新进展。
美国教学医院不接受进修生培训，管理医院病人的主要工作均由住院医师完成，而住院医师相对人数少，工作量大，工作时间长，且要求住院医师有很强的独立工作能力。住院医师之间竞争激烈，只有特别优秀的住院医师才可能留在本科完成特殊专业的训练，大部分住院医师需自行联系其它接受单位，或成为开业医生。
5我国妇产科住院医师培训目前存在的问题
住院医师培训是医学生毕业后教育的主要阶段，对于培养高层次医师，提高医疗质量极为重要。我国自1993年起开始试行住院医师规范化培训方案，但在全国范围内尚无统一的、规范化的住院医师培训计划，对住院医师培训医院尚无统一的要求和标准。医学生毕业后分配到各工作单位，而非经过正规的教学医院的住院医师培训训练，故各地区住院医师水平差距很大。
北京医科大学自1991年起即开始了规范化的住院医师培训，对各科住院医师的培训目标、内容、时间、方式及考核要求均有详细的实施细则，己收到良好的效果。但总体讲我们的住院医师在培训强度和能力要求方面做的还不够.在培训中，理论知识获取相对不够，一是科内给住院医师的课不够系统，对某些专业的新进展介绍不够；二是住院医师由于工作量大，参加学术活动不足。还有住院医师属于科内编制而非流动性人员，故不利于管理。相信随着教学改革和住院医师规范化培训的深入，我们一定能培养出能力强、水平高的优秀住院医师。
作者：杨欣，李克敏，廖秦平（北京医科大学第一医院，100034 北京）
第2篇：妇产科住院医师培训特点
我国自1993年开始试行住院医师规范化培训方案，但在全国范围内至今尚无统一完善的要求和标准，目前，多所院校在实践中探索住院医师培训的道路上已逐步取得许多成效，我院自2004年起已招收五届规范化住院医师，5年来已取得不少经验，现着重从我院妇产科住院医师培训角度总结：
一、我院的毕业后教育的组成
在我院，医学生毕业后教育目前包括住院医师培训，医学研究生教育及进修医生教育，它是我院医学教育的重要组成部分，也是培养高水平专科医生的重要途径。
二、我院的毕业后教育制度及培训计划
(一)医学研究生。
我院医学研究生分为5+3(本科5年+研究生3年）及七年制两种，对于5+3的研究生，除医学理论课外，临床轮转时间要求不少于12个月，妇科、产科、生殖内分泌科每个科轮转时间不少于4个月，而对于七年制研究生，临床轮转时间仅要求4个月以上即可^
(二）进修医生。
根据进修医生本单位及个人要求，进修时间由3-12个月不等，轮转科室根据其具体需求安排相应科室集中轮转，如进修时间为1年则安排为妇科、产科各4个月，生殖内分泌(1个月）、门诊（2个月）及化疗病房（1个月）共4个月。
(三）住院医师规范化培训。
1.我院自2004年成立住院医师规范化培训部，并开始接收学员，根据国内、外成功经验，逐步制定完善的培训制度、培训计划及考核制度，同时在2008年被卫生部评为住院医师规范化培训基地，至今我院己招收5批学员，共31名妇科住院医师；学员学制为5年，分2个阶段：第一阶段为3年，由各临床科室教授组成指导小组，联合培训部制定培训计划，在3年后进行阶段考核，包括理论、英语、技能考核及述职，考核合格者才能进入第二阶段培训，第二阶段培训时间为2年，年的时间培训内容涉及有计划生育、生殖内分泌、普通妇科、肿瘤妇科、外阴宫颈病变、普外、ICU、超声等专业。为配合专业知识的需求，在培训前2年，医院开设检验、影象、循证医学等理论课程。
2.住院医师具有学习和教学的双重任务，自第2年开始，住院医师除负责管理病床及处理常规的医疗事务外，需负责对实习医生在日常临床工作的教学指导，负责指导实习医生临床工作，基本操作，并负责修改实习医生的大病历.同时定期为实习医生准备相关专业知识的小讲课；在各三级科室轮转期间，要求住院医师至少做关于妇产科学新技术、发展前景、循证医学证据等相关内容的读书报告一次；在第二阶段，高年级住院医师承担部分主治医师工作，负责管理整个医疗小组病人，安排手术病房、修改医院病历，并辅导低年级住院医师、研究生及进修医生的临床工作。并在第四年末开始担任住院总医师工作（计生、妇、产各4个月），负责整个病房的医疗教学工作，以达到“医教相长”的目的。
三、考核
在住院医师规范化培训的过程中，确保培训学员全面素质和技能的提高，必须切实落实完善的、公正的、客观的量化考核体系的建立。对住院医师的考核做到经常化、持续性和严格化丨1]。研究生及进修生教育考核相对简化，研究生考核主要在毕业时予以写实性评语，临床操作技能，而进修医生在毕业时仅给予写实性评语。针对规范化住院医师的考核则更全面，更完善，更系统化，内容包括：1)理论考核：各级专业英语考核，每年度均参加专业理论考核，并逐年增加难度；2)临床技能：病史、查体、诊断、鉴别诊断及治疗，病历书写（低年级住院医生）；3)手术技能：根据不同的年级选择不同的考核内容，难度逐年增加；4)述职：由各临床科室组成专家组，逐个听取住院医师的述职报告，考查其总结，表达能力等；（5)轮转考核：在结束一个科室的轮转后，指导教师在人际关系、医患、沟通能力、协调能力、性格面包括是否可靠、自信等）等方面全面客观给予评价，这样的考核系统更能直观地体现住院医师的综合素质12。
四、我院住院医师的培训特点
1.我院是一所三甲专科医院，门诊量大，病种齐全，疑难杂症多，病员资源丰富，利于专科医师的经验积累和迅速成长。培训制度、考核制度，培训计划详尽，经费主要由医院承担。
2.我院住院医师培训建立、发展仅仅5年，但在借鉴国内外经验教训的基础上，逐渐形成了适合我院发展的规范化模式，己取得了初步的成功，积累了一定的经验，为今后西南地区得医学人才培养奠定了坚实的基础。
3.在招收住院医师的时候，我们制定了严格的录取制度，挑选优秀的毕业生接受培训。在培训过程中，由于我院病人量多，工作量大，工作时间长，因此要求住院医师在短时间内即进入良好的工作态度，迅速学习提高独立工作能力及判断能力。
4.我院为集科研、教学、临床为一体的专科医院，因此学术氛围浓厚，不定期安排大查房，专业组查房，学术报告，学术讲座，疑难病例、死亡病例讨论等，为住院医师获取理论知识和学科新进展、积累临床经验提供多种途径。
五、目前存在的问题及解决方案探讨
医学生毕业后，部分直接分配至各县市医院，由于未经过正规培训，其医师水平次参差不齐。随着医学事业的逐步发展与医学对高素质专科医师的急切需求，住院医师规范化培训己经逐步显露出对促进我国医疗卫生水平发展的重要性，并逐步与国际舞台接轨。
我国住院医师规范化培训至今已发展20余年，其与国外先进、完善的培训系统，还相差甚远，与我国的医疗现状密不可分。我院的住院医师己取得初步成效，但我们还有很多的路要走，在取得经验的同时，也发现我们的不足：
1.理论知识缺乏系统化，针对住院医师的课程与教材尚未统一、规范，缺乏目的性，临床上给予的相应的理论知识缺乏连贯性，加之临床工作繁重，理论知识的学习相对欠缺。
2.临床轮转缺乏系统化，我院的妇产科包括生殖、辅助生孕、普通妇科、妇科肿瘤、妇科腔镜、围产医学、盆底等专业，但因其病员资源的分配不均，导致住院医师在有的培训时间内难以充分利用所有资源，缺乏交叉学习机制。
3.缺乏经验交流机制：我院病员多，病种齐，疑难杂症多，但并非所有学员能面对全部病种，由于繁重的临床工作，致使学员之间缺乏交流，没有总结探讨诊治过程中的宝贵经验，如能在科室内组成医疗梯队，由高年级住院医生每1-2周主持经验交流会，加强对病重、疑难病的学习，适时增加主治医师或教授的力量，将资源共享，更能使学员的医疗水平得以更快的成长。
4.对住院医师的职责规定明确，但对医疗小组组长的责任较为模糊，也由于临床教学的繁忙，致使带教教师忽略了对住院医师理论结合临床技能的传授，若能增加查房时间及查房内容，对有意义的病历拓展知识的讲解，相信对住院医师的培养更有力|51。相信随着教学、医疗改革和住院医师培训的深入，我们将成就一批能力强、水平高的优秀住院医师，以推动西部医学事业的发展。
作者：郭涛，潘小玲(四川大学华西第二医院，四川成都610041)
