昆明医科大学第一附属医院收治经阴道超声 诊断右侧输卵管不同部位双胎妊娠1例。现将诊 治情况报道如下。
1 病历摘要
患者30岁。巳婚，G2P0，因停经42d，阴道不 规则流血13 d，下腹痛1 d，外院查血P-HCG 9638 U/L，超声提示“异位妊娠”可能，急诊转入我 院进一步诊治。查体:一般情况尚可，T36.5°C，P 92 次/min，R 20 次/min,BP 98/62mmHg，心肺正常， 肝脾未触及，右下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音 (-)，余无特殊。妇科检查:外阴发育正常，阴道通 畅，见少量鲜血，宫颈举痛及摇摆痛，右附件区增 厚，压痛。平素月经规律,末次月经2013-09-26， 自然受孕。2008年因异位妊娠在外院行“左侧输 卵管切除术”，余无特殊。超声检查显示：子宫稍 大，宫腔内未见明显妊娠囊声像，内膜厚1.8 cm，宫 腔分离0.8 cm。子宫右侧宫角处向外突出大小约1.4 cmX1.3 cm包块，与子宫内膜不相通，其内可见 大小约0.7 cmX0.6 cm妊娠囊，可见卵黄囊，未见胎 芽及胎心搏动。右附件区另探及大小约1.5 cmX1.1 cm包块，呈“Donut”征，其内可见大小约0.6 cmX0.5 cm无回声区，未见明显卵黄囊及胎芽声像 (图1)。双侧卵巢未见明显异常，直肠子宫陷凹探 及1.7 cm液性暗区，透声差。超声提示:右侧附件 区双妊娠囊双胎妊娠可能(右侧输卵管间质部合 并壶腹部妊娠）宫腔及盆腔少量积液。入院后完 善相关检查，积极补液，在全麻下行急诊剖腹探查 术+右侧输卵管间质部妊娠开窗取胎术+右侧输卵管壶腹部妊娠开窗取胎术+盆腔粘连松解术，术中 见腹腔有陈旧性血液约30 mL，左侧输卵管缺如， 右侧输卵管间质部及壶腹部可见膨大，表面紫蓝 色，无破口，输卵管伞部可见陈旧性血凝块，双侧 卵巢正常，完整挤出妊娠组织，局部注射甲氨蝶呤 50 mg，妊娠组织送病检，手术顺利。术后病理诊 断:右侧输卵管间质部、壶腹部见绒毛组织及滋养 叶细胞。患者术后第3天查血P-HCG 699.03 U/L， 术后第4天出院，出院后每周复查1次血P-HCG，2 周后血P-HCG降至正常范围，随访期间患者无并 发症发生。
2讨论
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病 率约为2%，输卵管妊娠占异位妊娠的95%[1]。输 卵管妊娠发生的主要原因为输卵管炎，盆腔炎，输 卵管周围粘连，输卵管或盆腔手术史;其他的原因 包括子宫畸形或疤痕子宫，放置宫内节育器，输卵 管妊娠史，辅助生育技术的应用。近年来辅助生 育技术的应用，使异位妊娠的发生率明显增加[3]。 我国体外受精-胚胎移植后，异位妊娠的发病率为0. 1 %〜9. 4 %，明显高于自然妊娠输卵管双胎妊娠非常罕见，1891年DeOtt首次 报道y，自然发生率约为1: 7000 &，而存活的输卵 管双胎妊娠更为罕见，发生率仅为1: 125 000T。 目前，国外文献共报道100多例输卵管双胎妊 娠y，多为单绒毛膜性双胎v，多见于辅助生育技 术的应用^。而自然受孕同侧输卵管不同部位 双胎妊娠者非常罕见。
本例患者孕前未使用过促排卵药物，为自然 受孕，5年前因左侧输卵管妊娠，切除左侧输卵管， 为异位妊娠的高发人群，停经后不规则阴道流血， 下腹痛，尿HCG( + )，有典型的临床症状，经阴道超 声检查宫腔内未探及妊娠囊声像，右侧附件区探 及2个独立的妊娠囊，提示右侧输卵管不同部位双 胎妊娠可能，并经手术证实。
据报道，输卵管妊娠破裂的发生率为32%，且 每隔24 h，输卵管破裂的风险增加2.5%11]，及早剖 腹探查或输卵管切除术可以减少输卵管破裂的发 生。对输卵管双胎妊娠的治疗，多采取剖腹探查 或腹腔镜术，进行输卵管造口术或输卵管切除 术。也有个别报道用甲氨蝶呤成功治疗同侧输卵 管双胎妊娠9。本例患者已婚未产，要求保留生育 功能，故采用保守手术治疗，术后病理检查结果证 实为右侧输卵管间质部和腹壶部双胎妊娠。
异位妊娠是孕产妇死亡的高危因素之一，早 期诊断可以明显降低并发症和病死率。20世纪80 年代，异位妊娠的病死率高达72%〜90%，随着超 声分辨率的提高，实验室技术和外科技术的发展， 异位妊娠能在早期得到诊断和治疗，到20世纪90 年代，病死率下降到0.14% 12。输卵管双胎妊娠非 常罕见，诊断困难，诊断这种罕见的异位妊娠需要 结合患者病史、血卩-HCG水平、临床症状和超声 检查。
本例患者就诊及时，右侧附件区2个独立的妊 娠囊均未破裂，阴道超声诊断明确。对于停经时 间较长，异位妊娠包块已破裂或流产时，超声不能 做出输卵管多胎妊娠的准确诊断，确诊有待于术 中探查及术后病理诊断。经阴道超声检查比经腹 部超声检查可以更早显示妊娠囊，当临床怀疑异 位妊娠，腹部超声检查宫腔内未探及妊娠囊时，应 进一步行经阴道超声检查，检查过程中应对子宫 及双附件区详细检查，对异位妊娠高发人群，超声 医生要注意宫内外同时妊娠、同侧或双侧输卵管 双胎妊娠等特殊异位妊娠的可能，尽量做到早期 准确诊断，减少误诊、漏诊，为临床诊疗提供更为 准确的辅助信息。
