桂枝汤现代研究与应用论文

(―)历代医籍对桂枝性味问题的了解

有人认为桂枝味 辛 性 温 ，有的说是 辛、甘、温 ，都是以 辛 为主。

但是试把桂枝实物来尝一尝， 就会觉得桂枝的味入口时先有甘味、后伴有辛香之味，袓国医学认为，凡以辛温为主的药，大多具有辛散之性，因而有的方书说桂枝具有升散作用，如黄宫绣说，“桂枝系肉桂枝梢，其体轻、其味辛、其色赤，有升无降”。叶天士《本草经解》说：“桂枝气温、味辛无毒，气味俱升也”。

但是在较早的本草医箱中，没有说桂枝具有升散之妙，相反说桂枝可治冲逆之气。如《神农本草经》论桂枝的功效是“主 上气咳逆、结气喉痹、吐吸、利关节 ”。张仲景《伤寒论》凡有冲逆证者，都加用桂枝，如第十五条“太阳病 下之后，其气上冲者，可与桂枝汤方如前法，若不冲不可与之”。又如桂枝加桂汤证，治气自少腹上冲心。

桂枝的功效概括归纳为 和营、通阳、利水、下气、补中 ，我认为是很中肯的。

(二）桂枝和肉桂二药的性能和效用

肉桂性大热，功能温中补阳，散寒止痛、主命门火衰，下焦沉寒、痼冷，能引归元，治阳气不足而致的泄痢、腹痛、寒湿痹痛、阳痿尿 频等症，每与温补肾阳，祛寒止痛、调气理血之药同用。如外感 风寒、发热头痛和肢臂关节酸痛则多用桂枝。其实桂枝与肉桂是同一植物，一是细枝，一是树皮，其所不同的是肉桂味厚力强，桂枝味薄力浅。我认为，二者在药力上虽有厚薄之分，但性能和功效基本上是相同的。

(三） 历代本草都记述麻黄的发汗功能远较桂枝为强

《伤寒论》各家注释也说：无汗用麻黄，有汗用桂枝。这是错误地把仲景《伤寒论》中麻黄汤和桂枝汤方证主治来推断麻黄和桂枝的发汗作用，我在临宋实践中，也体会到事实并不尽然。

中医药方剂的组成，大都是复方，其作用的发挥，一方面是在于某方主药的作用，二是在于配伍药物的协同作用，我们从仲景《伤寒论》应用麻黄和桂枝等的方剂来分析，就可以很明确地看到这一点，仲景立法制方是非常严谨的，他既肯定了某方主药的主导作用，又重视了配伍的协同作用，就麻黄、桂枝来说，他不少的方剂中，"有汗不忌麻黄，无汗不忌桂枝"，例如《伤寒论》第四十二条“当以汗解，宜桂枝汤”；五十四条“失其时发 汗则愈，宜桂枝汤 ;五十七条“可更发汗，宜桂枝汤'，又如，麻杏石甘汤与麻黄汤比较，仅是桂枝易石膏的一味之差，但主证悬殊，可知麻黄汤之发解表主要在于桂枝起着主导作用。

(四）桂枝是解表药，又是温里药

它和常用的解表药如麻黄、羌活、苏叶、荆芥、防风等以及温里药如附子、川椒、吴茱萸、干姜等有所不同。为什么桂枝具有既能解表，又能温里呢？ 我认为这是由于桂枝具有温经通阳作用，而一般的解表，温里药就缺少这种性能。

祖国医学认为，一旦人体感受病邪之后，必然导致经络痹阻、阳气闭塞。外感如此，内伤杂病也是如此。例如水饮停留 而致的痰饮、喘咳、浮肿；血瘀气滞而致的各种疼痛、癔痼、积聚，以及一切慢性病后期其病机都会导致阳气闭塞、经络痹阻，逐渐形成正不胜邪，邪盛正衰的局面。在治疗的时候必须注意阳气煦和、经络通调。

正由于桂枝具温经通阳作用，因而与不同的药物配伍，可以推动其他药物的功效。例如：加参芪则补益；配白术、茯苓则利水；配附子、甘草则振奋阳气；配麻黄、杏仁则发汗定喘；配红花、桃仁则活血行瘀；配生姜、半夏则和中止吐。

过去有人认为桂枝辛温升散，对素有血证及高血压者忌用的说法，不可尽以为然。惟阳盛之实热症，以及温病化燥，阴虚火旺及血热妄行者应当忌用。

摘要：桂枝汤为东汉医家张仲景所创，并收录在仲景所著的《伤寒杂病论》（现整理为《伤寒论》与《金匮要略》），以其原方及其加减方的形式反复出现多达几十次，其临床应用之广可见一斑。鉴于桂枝汤及其加减方之疗效确切，所以被历代医家广为推崇，并被誉为古今第一大方。桂枝汤对中医学的贡献不仅局限于临床，且对后世医家组方用药以及中医基础理论和辨证思维的发展等方面贡献也颇多。本文仅就现今临床比较常用的桂枝汤及其加减方，从源和流两个方面加以论述。 关键词：桂枝汤；伤寒杂病论；加减应用；文献研究；临床应用 桂枝汤为仲景名方，并在《伤寒论》和《金匮要略》中以本方及其加减方的形式反复出现。桂枝汤首见于《伤寒论》之太阳篇第12条，治疗因外感风寒，营卫不和而致的太阳中风证。其症状主要为“热自发”，“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕。”桂枝汤药物组成为桂枝、芍药、炙甘草、生姜（切）、大枣（掰），其中桂枝与芍药用量比例为1∶1.桂枝，辛、甘、温，为君药，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪。其中芍药应为白芍，苦、酸甘、微寒，归脾、肾经，为臣，在此取其敛阴和营的功效，故应为白芍。正如《本草求真》中所说：“赤芍药与白芍药主治略同。但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意；白则能于土中泄木，赤则能于血中活滞。”桂枝与芍药等量合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和。生姜辛散止呕，且助桂枝；大枣味甘益阴和营，以助芍药；炙甘草调和诸药。五药中属桂枝的作用最为玄妙：《神农本草经》论牡桂（桂枝），开端先言其主咳逆上气，主吐吸（喘证）。似以能降气逆为桂枝之特长。而仲景之苓桂术甘汤由以之治疗短气，取其能升，能温之妙，桂枝加桂汤治疗奔豚气，取其能降之功，而麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤又取其能散之效。而在小建中汤中，桂枝能温阳祛虚寒，与饴糖相伍辛甘养阳，益气温中缓急。此外，其还有通经活络，温通心阳的作用而治疗寒痹、胸痹等证。至于桂枝的发汗作用，笔者认为虽有，但极微，原因有三：一是在桂枝汤的服法中明确指出：“啜热稀粥以助药力。”正如王清任在《医林改错》中的观点：“桂枝汤无用，非无用也，不啜粥故也”；二是仲景在治疗奔豚气所用的桂枝加桂汤中，在桂枝汤的基础上又加桂枝二两，温服一升，但此方并无发汗作用。而且仲景之桃核承气汤、桂枝加桂汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝茯苓丸、温经汤、乌梅丸、当归四逆汤等皆用桂枝，难道都有发汗的作用吗？三是现代药理说明：桂枝含挥发油，其主要成分为桂皮醛等，桂皮醛有镇静、镇痛、抗惊厥作用，并未发现有明显增加汗腺分泌的作用［1］。故综上所述，桂枝之发汗作用有待商榷。 综观本方，虽只有五味药，但结构严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳平调，为其在内科中的应用埋下了伏笔。故柯琴在《伤寒附翼》中赞桂枝汤道：“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”总之，鉴于其调和营卫、阴阳、气血的作用，被仲景及后世医家广泛应用，不仅应用于外感疾病，而且加减应用于内伤杂病，并在其主治范围上不断扩充，实在令人叹为观止。因此深入研究、开发并挖掘其理论及临床价值是十分必要的。 桂枝汤的古代应用 治疗外感疾病代表方为桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝麻黄各半汤、柴胡桂枝汤等。 桂枝汤主要治疗因外感风寒，营卫失调之太阳中风证，在《伤寒论》中的太阳篇中多次出现。张仲景对其在外感疾病中的应用，首先，在诊断标准上有如下观点：指出“脉浮，头项强痛而恶寒”是太阳病的总纲；明确“发热，汗出，恶风，脉缓”为太阳中风的主证；指出“阳浮而阴弱”是中风病的总病机，即营行脉内，卫行脉外，一阴一阳，风为阳邪，阳主气，阳盛则气亦蒸，使卫阳外越，则“热自发”，内营与卫气失和，其气内弱，阴主血，汗为血液，阴弱则阳易泻，故“汗自出”。其次，在服法上，指出需“啜热稀粥一升余，以助药力”，“覆取微似汗”，“以半身（执+水）（执+水）微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，且服药期间禁服刺激性食物。再次，指出桂枝汤的以下几种禁忌证：平素因饮酒、喜食肥甘厚味等原因而导致痰湿内蕴者；里热证；脉象微弱，阳气大虚者；无汗，脉浮紧之太阳伤寒证。此外，在中风病兼证或因误治而导致的变证等方面也有如下阐述：“项背强几几”者，用桂枝加葛根汤；素有喘证或太阳病误下后微喘者，用桂枝加厚朴杏子汤；太阳病发汗太过，损伤阳气者，用桂枝加附子汤。若出现“身疼痛，脉沉迟”，即发汗太过，损伤营气，经脉失养，方用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（桂枝与芍药、生姜用量比为3∶4∶4，且加人参），以此达到调和营卫，益气和营的作用。太阳病误下后可有两种转归：一是微喘，治法同上。二是“脉促而胸满者”，即表证不解兼胸阳不振者，用桂枝去芍药汤治疗。“若微寒”，全身表现为脉象微弱，明显恶寒者，此为全身阳气受损，方用桂枝去芍药加附子汤。而且还指出了服用桂枝汤后的几种情况：痊愈；发汗太过，损伤阳气，治法同上；服桂枝汤“反烦不解者”，针刺风池，风府穴，再与桂枝汤。 总之：桂枝汤的应用既不能失掉原则，又不能过分拘泥，要坚持辨证论治，要始终以客观脉证为施用方药的依据。 治疗营卫不和之自汗：代表方为桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。 自汗指不问朝夕，动或不动，醒时出汗（与盗汗相区别）。多由营卫不和，脾肺气虚，里热蒸迫所引起，但以营卫不和证型者居多。营气虽和，但受邪风，卫不顾护于外，致营不内守，而自汗出。故治疗此证，以桂枝汤为首选，服法同上，取微汗则愈。此处要区分病理性自汗与药汗的区别：前者是营卫不和的外在表现，使营卫相离，多为冷汗；而后者是驱邪扶正的重要手段，使营卫相和，多为热汗。自汗伤正，而药汗驱邪。 桂枝加附子汤是治疗阳虚漏汗证之名方，为桂枝汤加附子而成。关于其应用，刘渡舟在其《伤寒论通俗讲话》里讲了一则病案，可作参考：“同事仆老师，在回乡探亲前向我求方，他说有一个亲戚患自汗证，身体虚惫不堪。曾用黄芪、党参、龙骨、酸枣仁、浮小麦等止汗固表之品无效，问我怎么办？我告诉他，如无热象，可试用桂枝加附子汤。他回乡后用此方果然取效。后来他对我说，阳虚出汗，非附子不能止，若早看到这一点，病也不至于拖延至今。” 治疗奔豚气：代表方为桂枝加桂汤，茯苓桂枝甘草大枣汤等。 奔豚气是一种发作性疾病，发作时病人自觉有气从少腹（或身体的其他部位）上冲心胸，甚至上冲咽喉，其状痛苦异常，严重时病人有濒死感。多因惊吓诱发，其病位在心肝肾，与冲脉有关。在证型上主要分为：肝郁化火，心阳受损，寒饮上逆。 桂枝加桂汤为治疗各种原因导致的心阳受损，阴寒之气乘虚上犯心胸而致的奔豚气。方中桂枝与芍药之比为5∶3，此方重用桂枝，更佐甘草、生姜、大枣，使辛甘合化，振奋心阳，降逆散寒；用芍药酸甘化阴，共奏平调阴阳，平冲降逆之效。医学教育网搜集整理 而茯苓桂枝甘草大枣汤之主证是心阳虚，下焦肾水动，欲作考试大，网站收集奔豚（而未作），属虚实夹杂。表现为脐下悸，小便不利等，治疗以温阳利水。本方为桂枝汤去芍药、生姜加茯苓所成。方中重用茯苓，利水宁心。