在临床工作中，护理人员常会面临各种伦理问题和难以抉择的困境，会因对问题处理不当而导致紧张的护患关系。作为护理教育者，应重视培养学生对涉及伦理、道德的临床问题进行主动讨论和思考的习惯，形成较强的评判性思维能力，以利于日后解决临床伦理问题。在传统的护理伦理教学中，教师常使用的方式是“讲授一案例分析一提问一总结”，学生的参与度相对较低，积极性不高，教师不能全面了解教学效果。在国外，以团队为基础的学习(team-basedlearning，TBL)模式逐渐受到广大教育者的认可和推广。TBL是一种让学生主动学习，体现以学生为中心的新型教学模式，通常由5?7名学生组成小组学习团队，课前由教师引导学生自主学习，课堂检验学习效果，并进行答疑与总结，课后学生进行同级评价。因此，我校尝试将TBL模式用于护理伦理学课程中，探讨其教学效果，并总结经验与体会，为深人开展TBL提供参考。
1.资料和方法
1.1研究对象
选取某校大专护理学专业二年级2个班的310名学生作为研究对象。其中男生24名，女生286名;年龄19~22(20.45±0.70)岁。
1.2教学方法
1.2.1教师课前准备
课前教师做好下列准备工作：①确定TBL的分组方式;②制订学习目标，选择课外学习资料，设计讨论的案例和问题，并完成教案的书写；③制订同级评分内容和学生自我评价内容，确定个人成绩的评分方式；④准备TBL的教学用物，包括个人测验卷、小组测验卷、小组牌号、答案牌（人3、(：、0、￡)、答题纸；⑤向学生介绍TBL教学流程及其优点，鼓励其转变学习观念。
1.2.2TBL分组
根据TBL小组人数的要求（一般5?7名一组)和现有教室座位的特点(5个固定座位连为一排），确定每个小组5名学生。为方便组员面对面环绕讨论，座位安排采取前后排座位2+3名、3+2名的方式。采用问卷调査了解学生的基本情况和素质能力，包括学习态度、改变传统被动学习方式的意愿、对人与社会问题的分析能力、自学能力、沟通能力5个方面，每项1~5分，1为很差,2为较差，3为一般，4为较好，5为很好，根据得分进行高至低排序。如1班分为24组，则按照1、2……24、24、23……1、1、2……24如此循环的方式，将学生分为24个小组，使各组学生素质能力尽量相近。每组由组员共同协商，选定1名组长，负责组织成员进行自学活动。
1.2.3 教学设计
本学期护理伦理学总学时为20学时，选取其中的临终关怀伦理、安乐死伦理共4个学时，进行TBL教学模式的尝试。授课教师提前一周发放相关的学习金料和讨论案例，并告知下节课的自学目标和纲要，要求正式上课前组内成员根据案例和学习纲要进行自学活动。例如讨论案例1:面临我国临终关怀发展的种种困境，你认为哪项（提供选项）是需要解决的问题？为什么？如何解决？然后，由各小组进行自主讨论，最终做出选择，并写出原因和具体的解决方案。再如讨论案例2:提供1名晚期肝癌患者的病例，小组成员针对是否给予其安乐死或临终关怀进行讨论和辩论。在课堂上主要进行个人测验、小组测验、小组应用性测验及教师点评，每次课时2学时，具体安排见表1。
1.2.4评分方式
TBL课程结束后，学生对组内成员进行4个方面的同级评分，包括课前参与小组预习的积极程度、学习态度、课堂参与小组活动的表现、对小组的贡献程度。共分5个等级，各等级分值为23、24、25、26、27分。每名学生只对小组其他4名成员进行评价，不进行自评。每个人的同级评价得分为小组其他4名成员对自己评分的总和，介于92?108分之间。得分为92~95分表明参与度及对小组贡献程度很差，％?99分为较差，100分为一般，101?104分为较好，105?108分为很好。个人最终得分=个人测验的平均分+小组测验和小组应用性测验的平均分x个人同级评价％。
2.结果
2.1 TBL课前学生基本素质调査结果(表2)
2.2课堂测验得分情况
临终关怀伦理和安乐死伦理这2个单元的小组应用性测验得分分别为(52,72±2.00)分和（52.94±2.14)分。课堂个人测验和小组测验得分情况见表3。2.3同级评价得分情况同级评价得分为93-108(99.97土2.30)分。其中，92?95分14名(4.5%)，96?99分90名（29.0%)，100分103名（33.2%)，101?104分93名（30.0%),105?108分10名(3.2%)。
2.4个人最终得分情况
310名学生个人最终得分为75~94(84.83±3.37)分。其中，低于80分者14名(4.5%)，80~84分者117名（37.7%)，85?89分者156名（50.3%)，90?94分者23名(7.4%)。同级评价得分与个人最终得分的相关性相对较高(r=0.583,P=0.000)。2.5学生对TBL的看法在课程结束后，采用问卷调查学生对TBL的看法。结果显示，学生对TBL分组方式很满意者265名（85.5%)，一般者43名（13.9%)，不满意者2名（0.6%);对TBL学习效果很满意者200名（64.5%)，一般者96名（31.0%)，不满意者14名(4.5%)。两次TBL课前自学时间为5?180(45.81±13.45)min，181名（58.4%)学生认为可以接受并值得花费，129名(41.6%)学生认为业余时间花费多导致学习压力增大。在20学时的护理伦理课程中，希望TBL教学的学时数为0者有20名学生(6.5%)，2?4个学时者195名(62.9%)，6?8个学时者92名（29,7%)，多10个学时者3名（1.0%)。在TBL教学结束后，学生对自身能力的评价见表4。
3.讨论
3.1 TBL教学在护理伦理学课程中效果满意
学生通过自学，个人测验答对题数在60%左右，与其自评自学能力基本相符。对于同一道题目，经过小组测验的二次讨论,获得了更高（接近100%)的答对率，表明团队学习后学生能基本掌握该学习单元的要点。在小组应用性测验中，各小组学生能灵活运用论述观点，课堂发言气氛热烈，积极踊跃，取得理想的成绩。最终,个人总体得分平均分为84.83分，说明学生已能掌握该学习单元的重点和难点。与传统教学不同，TBL能及时对全体学生的学习效果进行过程评价，使教师及时了解学生的学习效果。另一方面，根据学生对TBL的评价，绝大部分学生对TBL的教学效果表示满意，认为在小组合作能力、学习主动性、评判性思维能力、学习态度、沟通能力等方面有了较大进步，这与国外研究者的报道一致，学生能更积极地应用所学知识[24]，并学会了如何进行团队协作来解决问题。
3.2 TBL教学中应注意的问题
3.2.1 课前充分了解学生的意愿和素质护理伦理学是一门实践性很强的人文课程，要学好这一门课，学生要积极主动思考问题，并能主动与他人讨论,需要具备较强的沟通能力；同时，学生对TBL的认可度是其能顺利开展的重要影响因素[6],TBL是目前较为新型的一种教学模式，如果学生思想保守、不愿意改变以往的“被动”学习方式，将会对TBL存在抵触情绪，从而影响学习效果。因此，课前了解学生接受TBL的意愿和基本素质尤为重要。在本次TBL教学实施前，以问卷调査的形式了解学生的基本情况，结果显示，95.5%的学生愿意改变传统的被动学习方式，其中66.1%的学生意愿强烈，学生在分析能力、学习态度、自学能力、沟通能力等方面的基本素质较好。针对这种现状，授课教师在TBL实施前深人了解不支持TBL的学生的想法，如有些学生质疑TBL的学习效果，担心小组成绩会影响个人成绩。为此，授课教师重点强调了TBL的优点，对学生进行心理疏导，解除其顾虑，减轻学生的抵抗心理。TBL正式实行后，学生确实能积极配合教学，做好课前自习、课堂测验、积极进行小组讨论。但需注意的是，有41.6%的学生认为TBL需要花费较多时间而压力较大，62.9%的学生希望TBL学时控制在2?4个学时。这可能是由于学生刚从传统的被动学习进行新的转变，授课教师可根据学生的接受程度和教学内容，选择适合的学习单元进行TBL教学，让学生有逐步适应的过程。
3.2.2科学地进行学生分组
TBL非常注重团队的合作，团队成员的组成方式是影响TBL学习效果的重要因素，要体现公平公正和学生间互助的原则。因此，在本次TBL教学实施前，先采用问卷调查的方式，评估学生的基本素质能力，根据评估结果，在分组时按照优生和差生互补原则均匀分配，绝大部分学生.很满意该分铒方式，对小组有较强的“归属感”，能积极参与小组的学习讨论，在实施TBL过程中，没有成员要求更换小组。
3.2.3合理地安排课堂内容和时间由于每个学习单元只有2个学时，在课堂教学时，个人测验、小组测验和小组应用性测验的内容、题型和题量应慎重选择。在内容上，既要能涵盖该单元基础知识的要点，又能让学生进行小组讨论、反映学习重点和难点。此外，还必须考虑测验或讨论的内容能在规定时间内完成。在本次TBL教学中，授课教师对各教学环节的时间安排紧密，未出现拖堂、遗漏教学内容的现象。
3.2.4采取措施提高学生的参与度在实施TBL教学时，学生在小组中的参与度对于TBL的实施及学习效果至关重要D为此，我们通过以下3方面的措施，提高学生的参与度。首先，提高个人在小组活动中的得分比例。在学生个人最终得分的分值比例上，个人得分占10%，小组活动得分占90%，以此提示个人要重视参与小组活动。
只需个别学生回答问题，其他学生无机会答题，无形中降低了学习兴趣而使得参与度较低。而TBL的同级评价体现的是个人在小组活动中的贡献程度，它可激励个人参与团队的讨论活动，还可解除很多学生的顾虑，如优生担心团队得分较低时影响自己的成绩，或因其他同学不认真参与而自己要背负沉重的小组作业。本次同级评价得分显示，仅有4.5%的学生参与度很差；同级评价得分与学生的最终得分相关(r=0.583)，能真实体现每一名小组成员的学习付出和收获。第三，增加学生自学时间的比例。在课余和课堂时间分配下，学生学习时间与教师授课时间的比例有很大改变。课前完全由学生自学，课堂上学生参与自主学习时间约为70min,占87.5%，而教师除了引导各环节有序进行外，重点点评lOmin,占12.5%。根据课程的实际情况，学生的自学时间和教师教学时间的比例可进行相应调整，但最终要体现以学生学习为中心，教师引导为辅。
3.3 TBL对教师的挑战
在TBL课堂上，授课教师不应只注意教学方法，而应把重点放在如何做才能提高学生的学习能力，故最具挑战性的事情就是教师除了要有全面的知识，还能根据课堂上发生的不同情况做出不同的思考和解决方法，提高自身驾驭课堂的组织能力。如在安乐死的TBL的课程上，应用性测验的题目是讨论对一个癌症晚期的患者给予安乐死或临终关怀的争论议题，课堂上出现了两组学生在一个问题上争执不休而逐渐偏题的激烈场面，授课教师及时进行观点小结并帮助引人另一讨论观点，最终让学生在有限时间内进行充分全面讨论。
总之，本次TBL在护理伦理学中的教学尝试，因课前做好较充足的准备工作，使得TBL课堂能按授课计划进行并取得师生满意的教学效果，今后可在护理伦理学中深人开展TBL教学。
