医疗退费管理是医院收入控制的重要组成部分，也是内部控制的重点和难点。大型公立医院，由于业务量较大，退费原因复杂多样，且收费人员流动频繁，给退费管理带来很大难度。如果内部控制制度不完善，就容易在退费环节出现问题。2015年1月10日京华时报报道，北京某医院收款员张某在2012年8月至2013年10月期间共办理57笔虚假退费，侵占单位财产共计27.8万余元，西城法院以职务侵占罪判处有期徒刑7年。结合此案例，根据2013年5月美国反虚假财务报告委员会下属的发起人委员会（英文简称COSO）发布的《内部控制整合框架》（简称新框架），从控制环境、风险评估、控制活动、信息和沟通、监控活动五要素，分析医院门诊退费管理中存在的问题，提出加强退费环节内部控制的建议。
一、控制环境
控制环境提供内部控制的基本规则和架构，是其他组成要素的基础。新框架主要包括五项基本原则：诚信的价值观和道德规范；董事会独立于管理层对内控的建立和实施进行监督；建立相应的组织结构，授权和职责体系，以实现组织目标；吸引、保留优秀人才；明确员工在内部控制中的职责。
内控新框架强调，诚信和道德观是内部控制环境的关键因素。收费人员利用制度漏洞所发生的违法行为，主要是为了追求个人利益最大化违背职业道德而产生的。其次，内部控制以组织目标为导向，由于合同制的“身份”，收费员将自己定位于医院发展的“局外人”，个人行为目标与医院发展目标难以一致，使内部控制中的员工职责丧失了存在的土壤。此外，与编制内员工相比，合同制员工的工资、福利待遇相对较低，流动较频繁，对其行为的监督和管理存在一定困难。
二、风险评估
每个企业都面临诸多来自内部和外部的有待评估的风险。风险评估指识别、分析相关风险以实现既定目标，从而形成风险管理的基础。新框架延续目标先于风险识别和评估的说法，大型公立医院经营过程中，面临医患矛盾突出、业务量巨大、退费情况复杂多样等各种风险，风险评估过程中必须首先明确退费管理目标：退费程序合理，避免医院收入流失；其次根据其风险容忍度，评估风险。通过对退费环节的深入调查，该医院主要发现了以下风险漏洞：
1.该收费员所退项目多为检查费，且医技科室均已出具检查报告，不应给予退费。在该院退费管理中患者退检查治疗费，不需要医技科室确认，是一个较大的漏洞，而且在HIS系统没有对已经做过的检查项目进行冻结，收费员直接将该项目删除即可。
2.该收费员的银行卡在这个时间段频繁存入大额现金。随着信用卡的广泛使用，多数患者倾向于采用刷卡结算的方式，当遇到POS机故障、患者银行卡销户、销磁等特殊情况，收费处允许以现金的方式退还给患者，并没有原路退回。
3.该收费员仅承认的4笔退款发生在同一天，她找了一些患者平时遗失的蓝色收据、检查申请单和退款凭证，填写了四张退费支出凭单，在收费系统里进行了退费操作。因为是随便找的单据，几张单据的病人姓名并不一致，收费处组长发现该问题后停止了张某的收费工作。假设该收费员每月工作20天，2012年8月至2013年10月共工作260天，期间发现共退费27.8万元，平均到每天退费1 069元，猖狂程度可见一斑。而收费处组长和相关负责人直到患者来查找原始单据时，其违法行为才真正暴露，可见相关负责人在退费审核环节存在疏于审核的问题。
4.收费人员每天工作结束后需要交账，收费处领导签字后，上交财务处收入审核岗位进一步稽核。长期的职务侵占，门诊收费处和财务处收入审核岗位都没有及时发现问题，内部控制制度形同虚设。
三、控制活动
控制活动是通过制度和流程所确立的行动，旨在确保影响组织目标实现的方针得以落实。COSO新框架认为内控活动主要有三项基本原则：组织选择并且实施控制活动，将与目标有关的风险降低到可接受的水平；针对技术选择，实施一般控制活动，以支持目标的实现；通过制定行动的具体流程来贯彻控制活动，实现预期的控制政策。内控活动与风险评估相结合，在风险评估的同时应采取相应的控制活动并使之有效。
（一）改造退费流程
门诊退费包括退药品、退检查、治疗等相关项目。上述案例的收费员主要是钻了门诊退检查费不需要执行科室确认，已经执行的检查项目在医院信息系统（HIS）中没有冻结，而且刷卡患者允许退现金的漏洞，根据风险评估活动识别的风险控制点，医院对退费业务流程进行了改造，并制定了如下控制活动。（1）患者需要退检查费时，拿着原始医疗项目检查单找开单医生打印带有“退费”字样的退费处方；（2）到执行科室确认，盖章或写明“未执行”；（3）患者持就诊卡或身份证，收费员检查原始票据、原始处方、退费处方是否齐全，姓名金额是否一致；（4）如果一致，且退费金额小于500元，收费处组长签字进行授权，收费员进入HIS系统对“未执行”的检查项目原路退回，即退费方式必须与发票的结算方式一致，且必须是原结算银行卡，不得变更银行卡号。已执行的检查项目，即使有科室签字认可，HIS系统也无法退费；（5）退费金额大于500元，门诊收费处负责人或财务处长签字确认后方可原路退回。
（二）改善控制环境
个人的自律和约束属于内因，是避免违法行为发生的决定因素，因此必须对收费人员开展定期的、持续的职业道德宣传教育，牢固树立财经法规意识，加强个人自律和反省能力。改变人事政策，定期开展员工绩效考核，通过将优秀的合同制员工转为正式职工、提高薪酬待遇等激励措施，吸引、发展和保留具有职业胜任能力的人才。有效的激励措施，可以使医院发展目标内化为个人目标的一部分，降低退费风险发生的概率。
四、信息和沟通
信息和沟通是整个内控系统发挥作用的支持要素。新框架突出强调信息系统的作用，完备的信息系统是实现内部控制目标的重要保障。沟通是一个持续和不断重复的提供、分享和获得必要信息的过程。借助信息系统的支持，企业将业务流程各环节转化为可获取的信息，在系统中实现内部控制和沟通。
在明确控制活动，改造退费流程后，医院门诊退费内部控制目标的实现需要借助信息系统的支持。医院已经实现ERP一体化管理，信息化水平较高，将患者已检查的收费项目自动上传至医生工作站和HIS系统，并在系统中显示“已执行”，冻结后收费员无法将该条目直接删除。
在借助信息系统制定控制活动的过程中，还需要充分考虑成本和效益因素，控制流程改造程度越大，医院需要为此付出的系统改造成本就越高。但是执行科室确认、退费金额是否大于500元在流程中的授权审批控制，都可以通过收费员在HIS系统中发起退费申请，相关科室、部门责任人在系统中进行审核确认的方式实现。上述控制方式，投入成本相对较高，但是退费环节的每一步操作都会在系统中留下痕迹，可以增强内部控制的有效性。
五、监控活动
风险管理是不断变化的持续过程，面对变化，管理层需要保证每个风险要素在运作中都有效，此时需要通过监控来实现。新框架对监控活动设定了两个基本原则：选择、推动、执行持续性的评估和（或）独立的评估，以确认内部控制各要素是否存在并发挥作用；对内部控制进行评价，将发现的内部控制缺陷报告给各主要负责人、高管、内部审计师等。
（一）财务部门的监控医院门诊、住院收费处隶属于财务部门，因此财务处是收费员退费行为监控的主要部门。财务处应设立专职的收入稽核岗位，对每个收费员的退费日报表、发票存根、作废发票等进行稽核。新框架指出：组织结构、职责权限的划分会影响内部控制的有效性。退费管理是医院收费结算管理最主要的内容，有必要在财务处下设专门的退费管理部门，并且独立于门诊收费处与住院处。HIS系统对医院收退费环节的所有信息进行全面记录，退费管理部门有权调用这些信息进行研究。例如，定期对医院各科室、开单医生、收费员、不同项目等的退费情况进行数据分析，通过不同维度的数据挖掘，掌握医疗科室正常退费率、医院平均每天退费水平等情况。
（二）内部审计部门的监控内部审计部门是医院内部控制的免疫系统，内审人员在评价、维护企业内控系统有效性方面起着重要作用。医院审计处应对收费系统所面临的威胁、存在的弱点、造成的影响，以及三者综合作用所带来风险的可能性进行持续性或独立性的评估，确保资产安全。审计人员通过不定期对医院的退费情况抽查，进行退费审计，通过实施符合性测试程序，证实退费控制的执行效果，针对内部控制的薄弱环节，提出审计建议。审计部门发现的退费控制缺陷和执行偏差也应自下而上进行报告，重大问题应立即向医院领导汇报。
内部控制中的控制环境、风险评估、控制活动、信息和沟通、监控活动五要素是有机联系的统一体，只有互相配合才能形成控制合力。但是COSO新框架也指出：不论制度设计及执行有多么完善，内部控制都只能为管理层及股东实现经营目标提供“合理保证”，控制环境的建设尤其是企业文化的建设，才是内部控制成败的关键。医院运营中既要防止收入流失，又要避免退费程序控制过严，引起员工、患者不满。因此建设一个诚实守信、遵纪守法的文化氛围，提高员工的归属感和使命感，才能真正达到控制风险的目的。
作者：徐艳霞
