【摘要】病例教学法是通过把真实、典型的病例搬到教室中，让学生接触真实具体的疾病事件，通过层层分析疾病发生发展的过程，把疾病与临床实际病情结合起来，达到提高学生综合分析疾病能力的目的。在风湿病学教学中，通过应用病例教学法把系统性红斑狼疮的基础理论与临床实际病情结合起来，以提高学生对系统性红斑狼疮的综合分析能力，调动学生的学习兴趣及积极性，提高学习效率；同时也培养教师对知识的广泛学习兴趣，提高教学能力。
【关键词】风湿病学；病例教学法；系统性红斑狼疮；应用
风湿病是一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及其周围软组织或结缔组织的自身免疫性疾病。具有女性多发、多系统多器官受累、慢性、反复发作等特点，给患者造成沉重的经济和精神负担，严重影响患者的生活质量。近年来，随着免疫学、分子生物学、遗传学的发展，风湿病的诊治也得到了快速发展，确诊率明显提高。目前，我国风湿病专业医生已有5000人以上，随着风湿病专科医生的增加，临床风湿病患者诊治比例在不断增加。�槭视Ψ缡�病患者需求，风湿病学教学课时也在逐步增加，需要研究有效的教学方法培养风湿病专科医生。本文对包头医学院第二附属医院风湿免疫科在课堂教学实践中典型病例讨论学习的教学方法应用体会做一简单介绍。
1教学方法
1.1教学前准备
1.1.1典型病例的选择选择课堂大纲要求的疾病，能代表该疾病的典型病例，包括教科书中提到的足够的知识点。如系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）病例，好发育龄期女性，临床表现有皮疹、口腔溃疡、关节疼痛、光过敏、浆膜腔积液，检查有血白细胞减少、血小板减少、贫血、抗核抗体胞浆或颗粒型阳性>1∶320、免疫球蛋白IgG高、补体C3低、抗ds-DNA抗体阳性、抗SM抗体阳性，临床表现复杂，病情演变过程典型，内容具有启发性和针对性。
1.1.2教师根据知识点准备问题如SLE的课堂教学，可根据学生具体情况先提问简单问题，如好发年龄、常见临床表现和实验室检查等。提问题应该循序渐进，逐步过渡到较难问题，如为什么SLE会出现白细胞减少、血小板减少、贫血、抗核抗体阳性、补体降低等，抗ds-DNA抗体与肾脏受累相关，抗SSA抗体与光过敏、皮疹、白细胞减少、口腔溃疡、新生儿心脏传导阻滞等相关，抗SSB抗体与口干相关，抗nRNP抗体与神经系统受累相关，抗ds-DNA抗体和抗SM抗体是诊断SLE的标记性抗体等问题；如何根据病情判断疾病严重程度等。最后根据病情活动程度给出相应的治疗方案。
1.1.3拟达到的教学目的让学生理解SLE流行病学包括好发年龄及性别、常见临床表现、实验室检查、SLE的标记性抗体及抗体与临床表现的关系、诊断标准、不同阶段所采取的不同治疗措施，以及疾病发生发展的变化。
1.2教学实施过程
1.2.1播放病例根据选取的SLE病例做成PPT，包括症状、表现、辅助检查等，根据具体情况间歇播放。
1.2.2提出问题根据病例提问与知识点相关的问题，具体内容包括课堂大纲要求掌握的疾病病因如遗传、环境等，临床表现、诊断和治疗方法，了解的内容包括发病机制如免疫功能紊乱等，注意提问问题时保持知识结构的循序渐进性、连贯性、条理性，充分带动学生进入临床思维状态，这样有利于学生深入理解、掌握基本知识和理论，增强学生对具体疾病的临床综合分析能力和解决实际问题的能力。除了以上内容还应该包括基础问题，如免疫学、病理学、遗传学知识等，让学生把理论知识与临床实际结合起来理解疾病。指导学生将所学知识与临床具体疾病相联系，在鉴别诊断方面，
①与类风湿关节炎鉴别，类风湿关节炎有手小关节肿胀、晨僵且持续时间长、关节畸形，辅助检查方面病程长者可有手关节骨破坏、类风湿因子滴度高、抗CCP抗体滴度高、红细胞沉降率快，而SLE少有关节畸形，即使有关节畸形，X线也无骨质破坏，类风湿因子和抗CCP抗体一般阴性。
②与干燥综合征鉴别，干燥综合征也可以有关节疼痛、皮疹、白细胞和血小板减少，抗核抗体阳性，但是以口干、眼干、反复腮腺炎为突出表现，辅助检查抗SSB抗体阳性，唇腺活检可见灶状淋巴细胞浸润，肺CT可见间质性肺病，发病年龄以
50岁以后多见。治疗方法方面，SLE根据病情活动程度和脏器受损情况给予激素及免疫抑制剂治疗，免疫抑制剂的选择以环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、羟氯喹为主；而类风湿关节炎常以中小剂量激素加甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、羟氯喹或生物制剂为主；干燥综合征的治疗根据有无重要脏器受累决定激素用量和免疫抑制剂使用强度，一般以中小剂量激素加羟氯喹、硫唑嘌呤为主。预后方面，如果治疗不及时，SLE预后最差，类风湿关节炎预后主要是关节畸形和重要脏器损害，干燥综合征如果没有脏器受累预后最好。带动学生主动思考临床问题，培养和巩固学生的临床思维能力，有效解决临床问题。
1.2.3学生分组讨论以病历为依据讨论SLE发生发展的过程，可能的并发症及预后，预防措施。学生每人找1～2个问题，在分组讨论中总结给出答案。只有这样，学生才能在理论及临床实践锻炼的学习中得到启发，不仅培养自学能力，而且培养主动发现问题和解决问题的能力。
通过针对典型病例提出问题，为学生搭建一个解决SLE的框架，充分调动学生学习SLE的积极性和探索性，教师要在学生的讨论中起到引领作用，要对回答正确的学生给予充分肯定，对于回答不正确或不全面的，要指导学生找出问题的关键点，使学生掌握疾病的重点、难点。
1.2.4教学总结分组讨论结束以后，教师对病例中所涉及的SLE基础知识和临床知识进行归纳总结，点明哪些临床表现和实验室检查有助于诊断SLE，哪些具有辅助诊断意义，哪些可以判断疾病活动，哪些可以判断预后。
2评价教学效果课堂教学结束后，要求教师对此次教学效果进行评价，由学生填写《学生教学反馈意见表》，内容包括学习效率、自主学习能力、沟通能力、学习氛围、教师授课质量等。根据学生填写的内容、汇总结果、分析数据，得出具体教学效果评价。
3讨论
病例教学法是结合19世纪70年代兰德尔首创的案例教学法，特点是选择典型具体病例，设计教授方法；教师引导学生展开讨论和分析病情；概括理论知识或操作要点或技巧[1]。
病例教学法通过把真实、典型的住院病例搬到教室中去，让学生接触真实具体疾病事件，通过层层分析具体疾病发生发展的过程，把疾病如SLE的基础理论与临床实际病情结合起来，达到提高学生对SLE综合分析能力的目的。本教学方法以具体病例为中心，以学生为主体。既培养了学生对SLE的独立分析和解决问题的能力，又提高了学生主动学习的兴趣[2]。
传统的以教师讲解为主体的教学方法容易导致学生学习兴趣丧失或效率低下，与现代医学教学要求相违背[3]。病例教学法却能调动学生的学习兴趣及积极性，提高学习效率。通过学习一种疾病，可以了解与该病相关的基础知识，如免疫学、遗传学、病理学等，而且还能与临床实践达到很好的结合与贯通，把临床实习的效果达到生产实习的标准[4]。随着学习的深入，尤其是在学习风湿病方面，可以达到以点带面的效果，不仅学习了风湿病，而且了解了其他系统性疾病的表现及检查。但是病例教学法对师生要求均较高，第一，学生必须提前预习相应疾病知识，还要有主动学习的习惯；第二，教师需要全面掌握专业知识，包括基础理论及临床实践经验[5]；第三，学生和教师耗时费力，如果学时数不足，会影响教学效果。
病例教学法在教师的精心策划和指导下，根据教学目的和教学内容的要求，以真实案例为基本教学素材，将学生引入一个特定的真实情境中，针对教学目的开展针对特定问题的案例分析[6]，进而引导学生进行独立思考、自主学习和集体协作，培养学生正确的思维方法，有利于建立良好的工作作风、沟通能力和协作精神[7]。
随着人们对风湿病认识水平的提高，临床风湿病患者越来越多，需要提高风湿病学专科教学和临床带教工作水平，积极改进教学方法，让学生对风湿病总体有明确认识，对常见病和多发病要有感性认识，用病例教学方法培养学生理论联系实际的能力，锻炼学生的分析思维能力，解决临床上遇到的实际问题，并提高教师的教学质量，为医学生步入临床工作奠定坚实的基础[8-9]。本文来自《中华风湿病学》杂志
