骨科学是外科教学中重要的组成部分，所需教学的内容复杂，与解剖学、影像学等多个学科的知识交叉联系，包括了创伤、退变、畸形、骨病等多个部分。在以往的骨科的教学模式中，基本按统编教材的顺序组织，以课堂讲解为主，结合少量的临床见习课程。由此导致学生普遍反映骨科教学涵盖内容过多，从四肢骨折、脊柱畸形到退变疾病，病种复杂且跨度较大。再加上受课时所限制，学生学习积极性降低，容易循规蹈矩的死记硬背书本知识，很难将理论知识融会贯通于临床应用。
本教研室尝试开展不同教学模式之间的整合，不断深化教学模式的改革，提高实际教学质量。
一 骨科临床教学的特点
骨科科属于临床外科学的重要分支学科之一，疾病种类范围广，教学内容与其他众多学科相互关联。特别是近年中， 随着骨科各个领域研究的不断深入，涉及到材料学、生物力学、影像学、计算机辅助、干细胞以及基因等等方面。很多疾病的诊疗原则已相对以往教材的内容有了诸多的改进。特别是手术技术以及手术器械的飞速发展，很容易让医学生在了解相关领域时产生困惑，从而引起其学习兴趣的降低以及教学质量的下降。例如当前脊柱微创技术得到快速的发展和不断的改进，正在不断的影响着临床骨科医生对相关疾病治疗理念的改变和方案的选择。对于有经验的骨科医生尚且需要不断学习来适应这些变化，在教学中对医学生的知识传授和引导其锻炼综合分析思维能力更是需要我们投入很大精力去解决的。所以，如何去不断探索教学模式的改革， 提高实际教学质量，已经是成为我们需要思考和应对的迫在眉睫的问题。
二 PBL和CBL两种教学模式的特点
以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）是2O世纪6O年代加拿大McMaster大学首创的教学模式，强调以学生为教学活动的主体，以教师为主导，以问题为中心，具有开放式、探索式等特点，在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有显著优势[1-3]。PBL教学是把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题，从而培养学生解 决问题的能力，锻炼学生自主学习的能力。PBL教学模式对学生素质、学科领域和教师都要求较高。目前各大医学院校均不同程度的存在PBL教学经验缺乏，相关配套教材不足，以及师资力量本身制约等问题。教师本身长期接受着传统教育模式，对PBL了解的深度有限，经常过多的介入学生解决所遇到问题的过程。也就降低了PBL教学模式的效果。同时， PBL所采用的是形成性评价方法，即教师根据每次讨论 学生回答问题次数、质量及资料复习书面报告进行 综合评估，而目前国内缺乏与PBL相配套的评价体 系，仍采用终结性评价的方式，即在整门课程结束后 进行统一考试，根据笔试成绩评定学习效果，这样也导致PBL在临床教学中的深入推广和应用。
以病例为基础的教学法（case based learning，CBL）是基于PBL发展而来的全新教学模式，是由德国教育家瓦·根舍因和克拉夫基最先倡导的一种以案例为基础的学习模式，是在一个可控制的环境中对现实世界的部分模拟，在案例学习提供的情境中，学生通过模拟医生的身份直接面对患者，可充分运用所掌握的知识，自主地进行分析问题或决策[4]。CBL继承PBL以学生为主体进 行启发式教学的优点，又克服了PBL在一定程度上 与临床实际割裂的不足。以病例为先导，以问题为 基础，以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教 学是CBL教学的核心[5]。CBL以临床典型病例为 切入点，将PBL教学理念与临床教学紧密结合，通 过临床病例充分激发医学生自主学习能力和对知识 实践运用能力，在对临床病例分析和问题解答的过 程中掌握主要知识点，同时培养初步的临床思维能 力。具有问题相对集中、纵向挖掘 知识、学生耗时较少、节奏易于掌控等特点，在某种程度上可弥补PBL的欠缺。但是，同PBL教学模式一样，CBL教学也缺乏相应的应用教材和教学经验。由于案例的选择、讨论过程的组织和结果分析是以教师为主导，在CBL的实际应用中有可能出现，学生对相关疾病缺乏专业基础理论和对新知识的理解能力。这时的CBL教学会导致在课程准备阶段带有一定的盲目性，付出大量时间和精力而教学效果却不理想。
三 PBL联合CBL的综合教学模式在骨科教学中的应用
通过对上述两种现行教学模式优缺点的分析，结合我校学生的实际素质调查，我们采取PBL结合CBL的双轨教学模式进行骨科教学。双轨教学模式可以利用PBL教学帮助学生获取基本知识体系，培养有效运用知识处理病人的能力，并且获取新知识，锻炼解决新问题的能力。也能通过CBL教学给学生真实的病例，容易激发学生积极性、培养学生自学能力和临床思维能力。
本教研室采取先提出问题，要求学生检索学习文献资料，然后集体讨论；接着根据早先的问题深入分析典型病例，让学生检索学习相关资料，最后再次集中讨论，并总结相关授课专题的教学方式。努力达到以临床为切入点，以理论知识为基础，并使得学生可以在临床和基础之间反复巩固所学知识要点，从而达到教学大纲要求的目的。下面简单介绍下本教研室如何应用两种教学模式的应用情况。在进行正式教学活动前组织学生告知预计的授课内容和问题，告知学生应用PBL和CBL教学方法的具体流程，详细解释说明教学过程和对学生的相关要求。以腰椎间盘突出症为例：第一步，依据教学大纲向学生说明要求掌握的学习要点。提出问题，例如腰椎间盘突出症的定义是什么？病因和发病机制是什么？诊断标准是什么？主要临床表现有什么？和腰椎管狭窄症的区别是什么？要求学生分组后查找相关资料；第二步，根据之前所提问题组织学生进行集体讨论，然后提出典型病例。例如男性患者，51岁，因“腰痛伴右下肢痛两年余，加重三月”于入院。患者两年前腰部扭伤后出现腰背部疼痛，曾在当地医院就诊，给予药物对症治疗，疼痛减轻；近三月腰部疼痛加剧，并且向右下肢放射，在外院行药物治疗无效。专科查体：步入病房，无跛行。腰椎前屈、后伸以及左右侧弯活动均受限。°L4/5 、 L5/S1椎间隙及椎旁压痛，向右下肢放射。肢体直腿抬高试验右侧60°，左侧90°。右小腿以及右足前外侧皮肤感觉减退，右足拇背伸肌力4级，右足拇屈肌肌力5级。右侧膝腱反射亢进，右侧跟腱反射正常。双
侧髌、踝阵挛阴性，双侧巴彬斯基征阴性。辅助检查：腰椎X线正侧位片示：腰椎生理弯曲消失，腰5椎体骨质增生，°L4/5 、 L5/S1椎间隙狭窄。腰椎 MRI示：L4/5 、 L5/S1 椎间盘右后方向突出，硬膜囊受压，腰椎退行性改变。第三步，根据所列病例，提出问题，由学生进行分析讨论。例如，上诉病例的诊断以及鉴别诊断是什么？还需完善哪些检查？治疗方案的选择由哪些？手术治疗的指证是什么？手术方式的选择有哪些以及各自的适应症是什么？常见的手术并发症有哪些？第四步，教师根据学生的讨论及时进行引导和解释。
通过PBL的环节教师可以分析学生在解决问题时的特点，针对薄弱的部分，在CBL环节进行引导和重点讲解，学生还可以在PBL环节针对CBL再次提出自己的问题，通过与教师和同学间的讨论互动，最终达到充分掌握所学知识的目的。
四 总结与讨论
PBL结合CBL教学模式改变了过去简单的以教师-课堂-教材为中心的教学模式，代之以讲解与自学、讨论与交流、理论与实践为特点的互动式教学模式。将理论知识与临床实际较好的结合，提高了学生主动学习的积极性，强调学生自我发现和解决问题的能力，培养临床思维，提高了学习效率。目的是让学生学习掌握自身去发现问题、分析问题、解决问题的方法，特别是应注重对学生临床思维能力的培养。
传统教学模式中教案课程基本按照系统分章节纵向联系，教材按照疾病的定义、病因、病理生理、临床表现、诊断、治疗形成了纵向记忆的思维方式，这种思维方式有助于学生对疾病的系统理解。但在遇到临床问题时，需要运用横向思维把各知识点联系起来才能解决临床问题。因此，在实施PBL与CBL相结合教学模式中，教师要引导学生根据临床问题中出现的可能病因、症状、体征、实验室检验和辅助检查结果进行资料查找，并在讨论中充分运用横向思维的能力，将这些信息与各种可能性联系起来，有助于提高学生诊断和鉴别诊断的能力，培养学生综合运用所学知识解决临床问题的能力[6-7]。
在实践这种双轨制教学的过程中，我们也遇到一些问题，需要在今后的工作中去改进和完善。首先是教师自身准备。出身于传统教学模式的教师，需要调整自身的教学理念。要在教学大纲的范围内，引导和开发学生的主动思考和学习能力。这就要求教师对PBL和CBL两种模式都做到了解掌握，并且能够灵活的把两种模式结合应用。其次，对于PBL和CBL环节中的问题和病例准备要充分。教师提出的问题要从实际临床出发，又要符合临床的诊断思路。既有纵向引导，又有横向联系，这是教学模式成功与否的关键。最后，当前对学生的评价体系仍是传统的考试机制，这与新的教学模式存在明显的差异。如何改进和采用新的学生评价体制也是我们面临的难点。
综上所诉，随着教育改革的深入，医学教育工作者们大多倾向让学生早期培养理论结合临床的能力。我们教研室尝试在骨科教学中应用PBL联合CBL的教学模式，来提高学生临床工作的适应能力，培养医学生的逻辑思维能力。教师不仅仅是传授知识，更要帮助学生去掌握主动解决问题的方法。此种模式还存在很多尚待解决的难点，在今后的工作中还需要大量的教学工作来检验，并在长期的实践中不断改进和完善。
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