[摘要] 目的 评价各种引流方法控制下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的有效性与安全性。方法 明确评价各种引流方法控制下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的有效性与安全性的研究问题后，电子检索medline、cochrane图书馆临床随机对照试验库、荷兰医学文摘、欧洲灰色文献数据库和中国生物医学文献数据库，检索时间截至2011年8月23日，同时对中文口腔医学杂志进行手工检索，对纳入文献的参考文献进行追索。使用cochrane协作网推荐的标准对纳入文献进行偏倚风险评价并提取数据。采用revman 5.1软件进行统计分析。结果 最终纳入研究的文献为
9篇，其中7篇为随机对照试验，2篇为半随机对照试验。偏倚风险评价显示，7篇为中度风险，2篇为高度风险。meta分析结果显示，引流能够增加患者术后最大张口度4.44 mm（p=0.003），明显改善患者术后面部肿胀（p<0.05），减少术后干槽症的发生率（p=0.008）。但是引流并不能够显著降低患者术后疼痛（p=0.09）。结论 引流对缓解下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症有一定的疗效和安全性，但还需要更多的临床随机对照试验的支持。
[关键词] 阻生牙； 拔牙； 引流； meta分析； 系统评价
[中图分类号] r 782.11 [文献标志码] a [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.06.013
拔牙术是口腔颌面外科门诊的常规手术，患者多因龋病、牙周病或阻生牙等原因需要拔牙[1]。而阻
生牙拔除术，特别是下颌阻生第三磨牙拔除术是颌面外科门诊较为复杂的手术之一，多数阻生的下颌第三磨牙需要经历翻瓣、去骨、劈冠等操作后才能拔除[2-3]。WwW.133229.CoM患者的正常组织往往会受到不同程度的损伤，术后损伤组织出现渗出、水肿，进而在术后出现一系列的拔牙并发症，包括张口受限、面部肿胀、术区疼痛等[4]。为缓解此类并发症，除了尽量减少术
中不必要的损伤外，还需要在术后及时引流术区渗出物。近年来，越来越多的临床研究发现，使用橡皮引流条、引流管、碘仿纱条等的患者拔牙术后并
发症能够明显缓解，但尚未见对相关证据的综合分析研究。本研究旨在通过系统评价的方法，评价各种引流方法控制下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的有效性与安全性。
1 材料和方法
明确评价各种引流方法控制下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的有效性与安全性的研究问题后，制定计划书，系统评价过程严格遵照计划书进行。文献筛选、数据提取和偏倚风险评价均由2名研究者独立进行，并交叉核对，有争议处讨论解决。
1.1 纳入标准
研究的纳入标准为：1）比较下颌阻生第三磨牙拔除术后应用引流效果的临床随机对照试验或半随机对照试验，无论其是否使用盲法；2）通过临床及影像学标准诊断为下颌第三磨牙阻生需行第三磨牙拔除术；3）试验组患者接受术后引流，对照组患者不接受术后引流；如果同时接受其他有效治疗措施，两组应一致；4）通过最大张口度、疼痛程度、肿胀程度评价引流效果，测量终点为引流终止。其中疼痛程度通过疼痛视觉模拟标尺（visual analog scale，
vas）进行测量，肿胀程度通过对口角至耳垂/耳屏连线（水平）的距离、眼角至下颌角连线（垂直）的距离或距离的比值进行测量。
1.2 文献检索及筛选
电子检索medline、cochrane图书馆临床随机对照试验库、荷兰医学文摘（embase）、欧洲灰色
文献数据库和中国生物医学文献数据库，检索时间截至2011年8月23日，无语言限制。英文检索词包括：impacted tooth，tooth extraction，drainage，并与cochrane随机对照试验（randomized controlled trials，rcts）高敏感检索式相结合[5]。中文检索词包括：阻生牙，拔牙，引流。为避免漏查文献，对中文口腔医学杂志进行手工检索。同时，对纳入文献的参考文献进行追索。文献检索无语言及时间限制。
研究者首先通过文献题目及摘要独立进行初筛，筛选出可能符合纳入标准的文献，再进一步获取全文，判断是否纳入，并进行交叉核对。
1.3 纳入文献的偏倚风险评价
纳入文献偏倚风险的评价参照cochrane协作网推荐的cochrane系统评价者手册5.0版介绍的质量评价标准，并将偏倚风险分为低（a）、中（b）和高（c）3个等级[5]。
1.4 资料提取
资料提取采用结构式数据提取表格进行，内容包括：试验设计、患者纳入与排除标准、患者
一般资料、引流方法及其他干预措施、随访及失访处理、结果及其他反映研究质量的指标。
1.5 统计分析
采用revman 5.1软件进行统计分析。
1.5.1 异质性检验 研究间异质性采用i2统计量表示。若各研究之间存在明显异质性（i2>50%，p≤0.10）则
尽可能分析异质性的来源，并采用随机效应模型进行meta分析（在亚组分析时，若有任一亚组符合上述
条件则此meta分析均采用随机效应模型），否则使用固定效应模型进行分析。
1.5.2 meta分析 计数资料采用相对危险度（risk ratio，rr）表示，计量资料采用均数差（mean difference，
md）表示，计算95%可信区间（95% confidence inter-val，95%ci），假设检验采用z检验，检验水准α=0.05。若文章中未报道治疗前后差值的标准差，则通过相关系数（corr）值计算。本研究将最大张口度的corr值定为0.51（根据cerqueira 2004数据计算得出）[5]，疼痛程度和肿胀的corr值定为0.50。
2 结果
2.1 检索结果
最初检索出106篇文献。经过初步筛选后，排除95篇不符合纳入标准的文献。浏览全文后，进一步排除2篇文献，其均未使用任何引流措施。最终纳入9篇文献[6-14]。
2.2 纳入研究的特征及偏倚风险
纳入研究的特征及偏倚风险评价见表1。纳入的9篇文献中，2篇为半随机对照试验[9，13]，7篇为随机对照试验[6-8，10-12，14]；4篇为平行设计[6，8，12-13]，5篇为交叉设计[7，9-11，14]；3篇在试验组中采用了橡皮引流条 [7-8，13]，5篇采用了引流管[6，9-11，14]，1篇采用了纱条引流[12]。4篇平行设计的试验中，2组患者的人口学特征无明显差异，2组患者的拔牙难度也无统计学差异；5篇交叉设计的试验中，作者均纳入了双侧拔牙难度类似的患者，2组之间在基线处也无统计学差异。7篇纳入文献为中度偏倚风险[6-8，10-12，14]，2篇文献为高度偏倚
风险[9，13]。
2.3 统计分析结果
2.3.1 最大张口度 7篇文献比较了使用引流与未引流对患者下颌第三磨牙拔除术后最大张口度的影响。meta分析结果显示：在拔牙术后，引流组平均比未引流组的最大张口度增加了4.44 mm，95%ci为[1.50，
7.39]，p=0.003（图1）。ordulu等[9]比较了引流管与术前口服甲基泼尼松龙改善患者术后张口度，其结果显示两组无统计学差异。
2.3.2 疼痛程度 5篇文献比较了使用和不使用引
流改善患者拔牙术后疼痛的效果。meta分析结果显
示：使用引流并不能够降低患者术后疼痛，95%ci为[-1.25，16.61]，p=0.09（图2）。敏感分析排除导致明显异质性的obimakinde等[6]后，引流能够降低患者术后vas评分4.87 mm，95%ci为[0.38，9.37]，p=0.03。ordulu等[9]的结果显示，引流与术前口服甲基泼尼松龙相比无统计学差异。
2.3.3 面部肿胀 3篇文献报告了面部肿胀的结果，其结果均显示，下颌第三磨牙拔除术后使用引流可以明显改善患者术后面部肿胀（p<0.05，表2）。
2.3.4 不良反应 张文义等[13]报告了使用橡皮引流
条与未使用引流对拔牙患者术后不良事件发生率的影响，其结果显示，橡皮引流条组干槽症的发生率明显低于未引流组，rr=0.38，95%ci为[0.18，0.77]，p=0.008。
3 讨论
下颌阻生第三磨牙拔除术中的损伤可以通过提高医师技能、改进拔牙方法和工具等方法降低，但却不可能完全避免，必然会出现牙周组织损伤、牙槽骨损伤等，因此，控制该类手术术后并发症就显得尤为重要。临床观察发现，对阻生牙拔除术后的患者进行术区渗出物的引流，能够显著缓解患者术后并发症[15]。然而，这样的发现并没有得到相关的临床证据的支持。因此，有必要对目前存在的临床证据进行总结，以探究引流在下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的控制中的有效性和安全性，从而为临床医生使用这样的临床操作方法提供依据。
本文使用cochrane系统评价的方法，对关于引流方法控制下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的效果
和安全性的研究进行了全面系统的总结。研究中共纳入7篇临床随机对照试验和2篇半随机对照试验。从引流方法的使用情况来看，共有3个研究使用了橡皮引流条，5个研究使用了引流管，1个研究使用了纱条引流，各研究的引流时间基本上都为2～3 d。me-ta分析显示，引流组在术后最大张口度、面
肿胀以及术后不良事件方面均好于未引流组；而在术区疼痛方面，两组之间并无明显差异，但是在排除存在有明显异质性的文章后，结果显示引流能够显著缓解术区疼痛。由此可见，目前在引流控制术后疼痛方面，本系统评价的结果还不够稳定，还需要更多的相关研究进行证明。然而各研究结果均提示使用引流在缓解阻生牙拔牙术后并发症中有积极作用，并且其作用与口服地塞米松相当。但是，在临床工作中，临床医师不仅需要考虑治疗方法是否有效，还需要考虑治疗之外的问题。比如，引流的使用并不适合于所有患者，对于拔牙创不能完全封闭及自身引流效果较好的患者没有必要使用，只有在需要通过缝合关闭拔牙创、拔牙创处易形成死腔或者不易引流的拔牙创时才需要使用引流措施。同时，使用引流虽然可以缓解患者术后并发症，但是引流条或引流管在术区需要放置2～3 d，因此，术后患者需要进行复诊。同时，放置引流也存在有潜在的风险，如引流条、引流管在术区可能会脱落，一旦落入拔牙窝中就可能出现拔牙创感染或经久不愈等情况，因此，临床医生在放置引流后，需要使用缝线或其他工具将引流管、引流条进行良好的固定，以防脱落。
本研究认为使用引流可以缓解下颌阻生第三磨牙拔除术后的并发症，但是，其论证强度可能受到下列因素的影响：1）部分研究样本量偏小；2）各研究之间存在有一定的临床异质性，如引流放置的时间不完全一致，各临床医生的操作水平不同等；3）meta分析中存在有明显的统计学异质性，在仔细分析异质性来源后，使用了亚组分析及敏感分析的方法，但是也并不能够完全消除统计学异质性；4）纳入研究中存在有一定程度的偏倚风险，可能会对结果有一定的影响。但是由于本研究纳入文献均为临床随机对照试验或半随机对照试验，其论证强度本身较高，因此，以上因素对本文结果影响相对较小。
本研究证据显示引流对缓解下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症有一定的疗效，但还需要更多的临床随机对照试验的支持。为了提高证据的论证强度，建议今后的此类临床试验应做到：1）进一步提高方法学质量，切实遵循随机、隐藏、盲法等基本原则；2）增加样本量，多进行多中心的研究；3）增加对不同种类的引流方法的疗效观察，增加对引流方法以及其他常用口服药物之间的比较，以及远期疗效的观察比较。
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