[摘要] 目的 针对1例青少年颞下颌关节骨关节炎患者，检索当前最佳临床证据，为临床治疗颞下颌关节紊乱病提供依据和参考。方法 通过分析1例青少年颞下颌关节骨关节炎患者的病情，提出临床问题，检索clinical evidence（至2010年12月）、美国国家指南交换中心（2000—2010年12月）、cochrane图书馆（2010年第4期）、medline（ovid，1950—2010年12月）、中国生物医学文献数据库（1978—2010年12月），获取包含有该患者相应特征的与颞下颌关节紊乱病手术和保守治疗方法相关的临床指南、系统评价及临床随机对照试验，以为该患者寻找个性化的治疗方案。结果 纳入文献5篇，包括1篇临床指南、3篇系统评价及1篇临床随机对照试验。当前证据表明：针对青少年颞下颌关节紊乱病患者，应尽量避免手术治疗而选择保守治疗如关节腔内注射等；透明质酸钠是对颞下颌关节紊乱病有明确治疗效果的关节腔内注射药物；下腔注射或上下腔注射效果优于单纯上腔注射；口服氨基葡萄糖治疗颞下颌关节紊乱病的效果优于布洛芬。根据以上证据，结合患者及医院情况，为其制定了关节上下腔内注射透明质酸钠及口服氨基葡萄糖类药物保守治疗。6个月后，患者的临床症状、体征及锥形束ct均有明显改善。结论 运用循证医学方法，充分利用临床医学证据，能够为颞下颌关节紊乱病患者提供个性化的治疗方案，为颞下颌关节疾病的临床实践提供有力的支持。关节上下腔透明质酸钠注射结合口服氨基葡萄糖药物治疗颞下颌关节骨关节炎是有效的。
[关键词] 颞下颌关节紊乱病； 骨关节炎； 循证治疗； 透明质酸； 氨基葡萄糖
[中图分类号] r 782.6 [文献标志码] a [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.06.015
颞下颌关节骨关节炎是颞下颌关节髁突、关节凹出现骨质吸收、增生等骨病变，同时伴有关节盘移位和滑膜炎的一类颞下颌关节紊乱疾病。WWW.133229.COm其通常导致患者出现长期的口腔颌面部慢性疼痛、张闭口摩擦音、张口受限等症状[1]。颞下颌关节骨关节炎为
非致死性疾病，但是能够影响患者生存质量[2]。目
前，颞下颌关节骨关节炎的治疗方法较多，如全身抗炎药物治疗、咬合板治疗、理疗、关节腔内药物注射、关节镜手术及开放性的关节手术等[3]；然而，都还没有统一的治疗标准，其治疗方法仍在探索当中[4]。本研究采用椅旁循证的方法，针对1例青少年颞下颌关节骨关节炎患者，检索其当前最佳临床证据，为颞下颌关节紊乱病的治疗提供依据和参考。
1 材料和方法
1.1 临床资料
患者，女，16岁，2010年7月3日因“右面痛伴张口受限2个月”就诊。患者2年前出现右侧颞下颌关节区张闭口弹响；2月前弹响消失，遂出现张口受限，同时伴右侧面部疼痛，张口、咀嚼时疼痛加重；1月前，曾先后接受垫、理疗、针灸等治疗，自觉无效。患者无风湿性关节炎、颌面创伤及口腔治疗史。临床检查：面部对称；最大张口度30 mm，张口末右偏3 mm；前伸6 mm，前伸末右偏1 mm；关节区未扪及关节杂音；无肌压痛；右关节压痛明显；运动试法阳性（大张口、紧咬、推颌）；咬合关系正常；
第三磨牙未萌出。锥形束ct检查：右侧颞下颌关节前斜面增生明显，表面粗糙不平，外1/3层面显示髁突骨质硬化征象；关节前间隙增大、后间隙缩小（图
1）。诊断：右侧颞下颌关节紊乱病（关节盘不可复性前移位，骨关节炎）。
1.2 提出问题
全面了解患者临床状况后，提出以下问题：1）对于该患者，继续选择保守治疗（关节腔内药物注射）还是手术治疗？2）如果使用关节腔内药物注射，使用何种药物，注射剂量和次数如何决定？3）仅使用上腔注射还是应该加入下腔注射？4）是否需要配合其他口服药物治疗？
1.3 证据检索
1.3.1 证据检索顺序 按照循证医学证据检索顺序，首先检索相关临床指南、系统评价以及meta分析，然后检索设计良好的临床随机对照试验；若仍无法回答所提问题，则依次补充小样本的随机对照试验（randomized controlled trials，rct）、非随机临床对照试验、队列研究等[5]。
1.3.2 证据来源 检索clinical evidence（至2010年
12月）、美国国家指南交换中心（national guideline
clearinghouse，ngc）（2000—2010年12月）、cochrane图书馆（2010年第4期）、medline（ovid，1950—2010年12月）、中国生物医学文献
据库（china bio-logy medicine disc，cbm）（1978—2010年12月）。
1.3.3 检索策略 采用主题词和自由词相结合的检索策略，英文检索主题词包括：temporomandibular disorders、temporomandibular joint、hyaluronate， in-jections、administration， oral。中文检索主题词包括：颞下颌关节、颞下颌关节障碍、透明质酸钠、注射、投药、口服。
1.3.4 文献纳入 按1.3.1的顺序逐步纳入文献，选择包含有该患者相应特征的与颞下颌关节紊乱病手术和保守治疗方法相关的证据，以解决以上临床问题。
1.4 证据质量评价
证据的质量评价遵照牛津循证医学中心2002年的证据标准进行[6]，主要采用ⅰ级证据。首选临床指
南、系统评价及临床随机对照试验，若高级别证据缺乏，则逐级纳入较低等级证据。
2 结果
2.1 文献检索、纳入及证据质量评价的结果
通过检索，共获取文献104篇，具体结果见表1。最终纳入文献5篇，其中1篇为临床指南[7]，3篇为系统评价[8-10]，1篇为rct[11]。
2.2 研究结果
2.2.1 对于该患者，继续选择保守治疗还是手术治
疗 目前，在颞下颌关节紊乱病的治疗方面，多采取以保守治疗为主、循序渐进的治疗方案。然而该患者在前期的保守治疗过程中（垫、理疗、针灸）并无好转，因而，是否继续采取保守治疗（关节腔内药
物注射）还是采取更高级别的手术治疗是目前亟待
解决的问题。美国儿童牙医学会2006年的指南[7]指
出，对于有颞下颌关节紊乱病症状的儿童和青少年，应该采取可逆性的治疗（保守治疗），而对于不可逆性的治疗（手术治疗），由于当前证据不足，应当尽量避免。
2.2.2 如果使用关节腔内药物注射，使用何种药物，注射剂量和次数如何决定 从20世纪40年代起，糖皮质激素关节腔内注射就被用于颞下颌关节紊乱病的治疗；到20世纪80年代，透明质酸钠首次被报道用于颞下颌关节并逐步替代了糖皮质激素；近年来，又有大量研究引入其他药物进行颞下颌关节紊乱病的治疗。
来自shi等[8]的系统评价纳入了7篇采用透明质酸钠关节腔内注射治疗颞下颌关节紊乱病的临床随机对照试验，证据级别为ia级。其结果显示，透明质酸钠关节腔内注射同安慰剂相比在短期内（1个月）并
不能够改善患者的症状[rr=1.24，95%ci（0.72，2.14）]和临床体征[rr=1.69，95%ci（0.80，3.57）]；然而，在改善患者长期（3个月）临床体征上较安慰剂有效[rr=1.71，95%ci（1.05，2.77）]。透明质酸钠同糖皮
质激素相比，在改善症状[rr=0.99，95%ci（0.84，
1.17）]、临床体征[rr=0.91，95%ci（0.66，1.25）]和关节疼痛[rr=0.95，95%ci（0.55，1.65）]上均无统计学差异。以上结果提示，透明质酸钠与糖皮质激素有相似疗效，并在长期疗效上优于安慰剂。同时，该系统评价建议使用大分子量的透明质酸钠1 ml，每周1次，4周为一疗程。
2.2.3 仅使用上腔注射还是应该加入下腔注射 li等[9]通过系统评价和meta分析的方法评价了下腔注射/双腔注射同单纯上腔注射相比较的有效性和安全性。该系统评价纳入了4个临床随机对照试验，共涉及349例患者，证据级别为ⅰa级。其结果显示，下腔注射/双腔注射相比于单纯上腔注射能够平均提高患者最大张口度约2.88 mm[md=2.88，95%ci（1.40，4.36）]，
同时可降低患者关节疼痛[md=-9.01，95%ci（-14.42，-3.60）]；在不良事件的发生上，两种注射方法没有差异。以上结果显示，使用关节下腔注射/双腔注射较单纯上腔注射能够取得更好的注射效果。
2.2.4 是否需要配合其他口服药物治疗 mujakpe-ruo等[10]的系统评价纳入了11篇采用口服镇痛药物治疗颞下颌关节紊乱病的临床随机对照试验，涉及496例患者，证据级别为ⅰa级。其结果显示，目前并无充足的证据支持临床使用口服镇痛药物治疗颞下颌关节紊乱病。
thie等[11]通过临床随机对照试验的方法纳入了39
例退行性关节炎的患者，以比较硫酸氨基葡萄糖与布洛芬在控制该类疾病患者关节疼痛中的疗效，其证据级别为ⅰb级。研究中共有21例患者接受硫酸氨基葡萄糖的治疗（500 mg，每8 h口服1次），18例患者接受了布洛芬治疗（400 mg，每8 h口服1次）。在观察3个月后，硫酸氨基葡萄糖组患者的疼痛降低明显好于布洛芬组（p=0.017），但张
口度增加值之间无明显统计学差异（p=0.521）。
2.3 应用证据
本例中患者16岁，颞下颌关节紊乱病（关节盘不
可复性前移位，骨关节炎）诊断明确。根据所能够获
得的临床证据，结合患者和医院的实际情况，在同患者及家属沟通和交流后，为其制定了个性化的治疗措施，即在其他保守治疗均失败的情况下选择关节上下腔内药物注射及口服氨基葡萄糖类药物保守治疗。
选择右关节上下腔内注射透明质酸钠（施沛特，山东正大福瑞达制药有限责任公司），上腔注射
0.5 ml，下腔注射0.5 ml，每周1次，连续4周；同时口服盐酸氨基葡萄糖片（步迈新，四川新斯顿制药有限责任公司，每片0.24 g），每日3次，每次2片，连续服用3个月。4次注射后，患者张口度恢复至45 mm，张口末右偏2 mm，右关节出现弹响，仍有压痛，但较前减轻，运动试法阳性（大张口），此时右颞下颌关节盘不可复性前移位已经转变为关节盘可复性前移位。
嘱患者进行张口训练，坚持口服盐酸氨基葡萄糖片，定期随访。
2.4 疗效评价
6个月后，患者的临床症状、体征及锥形束ct均有明显改善。患者最大张口度为47 mm，张口末无偏斜；前伸8 mm，前伸末无偏斜；右关节区仍可扪及弹响；无肌压痛；无关节压痛；运动试法阴性。锥形束ct检查示：右侧颞下颌关节前斜面增生已明显消失，髁突骨质硬化不明显，表面光滑；关节前后
间隙均匀，髁突位置居中（图2）。嘱患者注意保护颞
下颌关节，勿食过硬食物，双侧咀嚼，坚持张口训练，不适时再就诊。
3 讨论
颞下颌关节骨关节炎是口腔门诊较为常见的一种疾病，其导致患者颌面不适，包括长时间的口面痛、张口困难、咀嚼无力，严重影响患者生活质量。同时，其治疗困难，很难得到完全康复，是目前颞下颌关节紊乱病治疗中的一个难题[12]。目前关于该类
疾病的治疗方案不一。为寻找一种较为有效的治疗方法，专家付出了大量的努力。循证医学是一门以临床实践为基础的科学，它注重当今世界生产的临床证据，提倡将临床证据应用到个体患者的治疗当中。循证医学将目前最好的研究证据，临床医生的技能与经验，患者的期望与价值观三者完美结合[5]。将循证医学的思想运用到颞下颌关节骨关节炎个体患者的治疗当中不失为一种较好的决策途径。
本文使用椅旁循证的方法，对临床诊断明确然而治疗棘手的个体患者，按照循证医学的方法和步骤，将临床证据运用到临床决策中，为1例颞下颌关节骨关节炎的患者选择了关节上下腔注射透明质酸钠以及口服盐酸氨基葡萄糖的治疗方案，经过长期的观察，最后确实取得了较好的疗效。在颞下颌关节症状和体征方面，张口度明显增加，关节疼痛显著好转。锥形束ct复查发现，患侧髁突骨质出现了明显的修复征象，而这样的表现在以往关节病的治疗中实属罕见。m?ystad等[13]曾对关节腔内注射透明质酸钠或糖皮质激素的颞下颌关节骨关节炎的患者进行了2年的观察，结果显示，在注射了药物后患者均无明显的关节骨质继续破坏的征象，但是，也未观察到有明显的关节骨质好转或修复的征象。而本例患者在治疗开始后半年行锥形束ct检查即已观察到明显的影像学变化，足见通过循证医学方法选择的治疗方案的正确性。
透明质酸是一种广泛存在于人体内的大分子黏多糖，具有较好的黏弹性，在关节腔内可起到润滑关节面，改善滑液状态及修复关节内炎症，稳定关节内环境的作用[14]。透明质酸钠用于颞下颌关节疾
病的治疗已近30年，其治疗效果得到多篇系统评价的确认[8]。氨基葡萄糖也是人体自身的一种物质，以
蛋白质多糖的形式参与形成人体软骨的支架。此外，氨基葡萄糖能抵抗软骨分解、促进软骨生长和蛋白多糖合成，降低炎性物质的分泌，从而缓解骨关节炎患者的疼痛和运动障碍。动物实验揭示氨基葡萄糖能够明显促进大鼠软骨细胞增殖，缓解骨关节炎对骨质的破坏[15]。虽然氨基葡萄糖类药物用于颞下
颌关节骨关节炎的治疗鲜有报道，但是，其被用于全身大关节骨关节炎的治疗已有多年历史，并且，其治疗效果也得到了cochrane系统评价的确认[16]。颞下
颌关节骨关节炎具有与全身大关节骨关节炎类似的病理改变，其治疗方式亦类似，均是以缓解骨关节炎症状、促进关节内环境的恢复、促进软骨的生长为目的。综上，本例患者也证明使用
关节上下腔透明质酸钠注射结合口服氨基葡萄糖药物治疗颞下颌关节骨关节炎是有效的。
由本例可见，循证医学的方法在临床的具体实践中能够帮助临床医生根据当前的临床具体情况，选择最有利于患者的治疗，从而达到较好的治疗效果。在满足最好的临床证据、医生的经验及技能、患者的价值观的前提下实施的医疗措施，才是符合现代生理—心理—社会医学模式的医疗措施。使用关节上下腔透明质酸钠注射结合口服氨基葡萄糖药物治疗颞下颌关节骨关节炎是有效的。
[参考文献]
[1] stegenga b， de bont lg， boering g. osteoarthrosis as the cause
of craniomandibular pain and dysfunction： a unifying concept[j].
j oral maxillofac surg， 1989， 47（3）：249-256.
[2] rener-sitar k， celebi[c][′] a， stipeti[c][′] j， et al. oral health related
quality of life in slovenian patients with craniomandibular disor-
ders[j]. coll antropol， 2008， 32（2）：513-517.
[3] scrivani sj， keith da， kaban lb. temporomandibular disorders
[j]. n engl j med， 2008， 359（25）：2693-2705.
[4] 张震康， 马绪臣. 颞下颌关节紊乱病保守治疗—手术治疗—保守
治疗的循环历程[j]. 中华口腔医学杂志， 2005， 40（5）：365-367.
zhang zhenkang， ma xuchen. conservative-surgical-conservative
cycle of the treatment for temporomandibular disorders[j]. chin j
stomatol， 2005， 40（5）：365-367.
[5] 李幼平. 循证医学[m]. 2版. 北京： 高等教育出版社， 2009：1-17.
li youping. evidence-based medicine[m]. 2nd ed. beijing： higher
education press， 2009：1-17.
[6] 杨学宁， 吴一龙. 临床证据水平分级和推荐级别[j]. 循证医学，
2003， 3（2）：111-113.
yang xuening， wu yilong. levels of evidence and grades of re-
commendations[j]. j evidence-based medicine， 2003， 3（2）：111-
113.
[7] american academy of pediatric dentistry（aapd）. guideline on
acquired temporomandibular disorders in infants， children， and
adolescents[m]. chicago（il）： american academy of pediatric den-
tistry（aapd）， 2006：3.
[8] shi z， guo c， awad m. hyaluronate for temporomandibular joint
disorders[j]. cochrane database syst rev， 2003（1）：cd002970.
[9] li c， zhang y， lv j， et al. inferior or double joint spaces injec-
tion versus superior joint space injection for temporomandibular
disorders： a systematic review and meta-analysis[j]. j oral ma-
xillofac surg， 2012， 70（1）：37-44.
[10] mujakperuo hr， watson m， morrison r， et al. pharmacological
interventions for pain in patients with temporomandibular disor-
ders[j]. cochrane database syst rev， 2010（10）：cd004715.
[11] thie nm， prasad ng， major pw. evaluation of glucosamine sul-
fate compared to ibuprofen for the treatment of temporomandibular
joint osteoarthritis： a randomized double blind controlled 3 month
clinical trial[j]. j rheumatol， 2001， 28（6）：1347-1355.
[12] 马绪臣， 张震康. 颞下颌关节紊乱病双轴诊断的临床意义和规
范治疗的必要性[j]. 中华口腔医学杂志， 2005， 40（5）：353-355.
ma xuchen， zhang zhenkang. clinical significance of dual-axis
diagnostic criteria and the necessity of treatment for temporoman-
dibular disorders[j]. chin j stomatol， 2005， 40（5）：353-355.
[13] m?ystad a， mork-knutsen bb， bj?rnland t. injection of sodium
hyaluronate compared to a corticosteroid in the treatment of pa-
tients with temporomandibula
r joint osteoarthritis： a ct evaluation
[j]. oral surg oral med oral pathol oral radiol endod， 2008， 105
（2）：e53-e60.
[14] 吴发印， 李华林， 陈琼. 透明质酸钠治疗颞下颌关节不可复性盘前
移位的临床观察[j]. 广东牙病防治， 2007， 15（3）：120-122.
wu fayin， li hualin， chen qiong. clinical study on sodium hya-
luronate in treating anterior disc displacement without reduction of
temporomandibular joint[j]. j dent prevent treat， 2007， 15（3）：
120-122.
[15] cibere j， kopec ja， thorne a， et al. randomized， double-blind，
placebo-controlled glucosamine discontinuation trial in knee os-
teoarthritis[j]. arthritis rheum， 2004， 51（5）：738-745.
[16] towheed te， maxwell l， anastassiades tp， et al. glucosamine
therapy for treating osteoarthritis[j]. cochrane database syst rev，
2005（2）：cd002946.
