摘 要：分析了公立医院公益性淡化的原因：由于宏观经济体制和社会环境因素；卫生改革目标、目的和医院改革导向因素；医院自身经营管理因素。指出了目前我国在恢复公立医院公益性质方面的误区，继而提出了公立医院公益性的路径：引入竞争机制，消除公立医院现有的绝对垄断地位；深化公立医院改革，探索实行公立医院改制；加强监管，建立科学统一的公立医院绩效评价体系。
关键词：公立医院 消除垄断 实行改制 加强监管
公立医院是当代政府为实施其公共卫生政策，向社会成员提供公共医疗服务而举办的公益事业单位。政府委托其代行使维护人民健康的职能。我们国家曾经用不足世界1%的医疗投入，解决了世界1/5人口的医疗问题，而且成功地杜绝了战后广为流行的各种传染病，死亡率大幅度下降，在当时的全世界惊为奇迹。而与之形成鲜明对比的是，改革开放三十年来，我国经济飞速发展，公立医院的规模前所未有的扩大，在公共医疗卫生方面社会成员不但没有分享到改革、发展带来的好处，反而出现了“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”等严重影响社会公平和谐的问题，在这种情况下探究公立医院公益性淡化的原因，寻求恢复公立医院公益性的路径显得尤为重要。
一、公立医院公益性淡化的原因
公立医院公益性淡化是从20世纪80年代开始的，其原因非常复杂，既有体制转换、社会转型等宏观层面的因素，又有公立医院运行机制、经营管理等中观层面的原因，还有医院管理者和医务人员价值取向等微观层面的问题。
(一）宏观环境因素
我国的卫生改革是随着国家经济体制改革逐步展开的。各级政府以经济建设为中心，推动经济快速发展，在一定程度上忽视了包括卫生事业在内的社会事业的发展。为了保证经济发展的需要，政府减少了包括公立医院在内的公共投入，允许医院自行创收，解决建设和发展问题，这种只给政策不给钱的做法，严重削弱了以政府投入作支撑的公立医院的公益性质。
（二）卫生改革因素
在计划经济体制时期，依据马克思主义政治经济学，医疗服务不属于创造剩余价值的生产部门，只是作为居民的一种消费或者作为一种社会福利提供给居民。在“收费越低、减免越多，就越能体现社会主义优越性”的福利观支配下，医疗收费价格多次大幅度降低。面对巨大的卫生需求，财政又没有能力给医院以相应投入，直接导致医院运转困难，并由此造成“看病难、住院难、手术难”。
（三）经营补偿因素
在公立医院经营补偿问题上，由于采取以市场调节方式替代应由政府承担的卫生福利责任。政府公共卫生职能一再弱化，政府投入在公立医院收入结构中所占比重不断下降，医院赖以生存发展的筹资重担，绝大部分落在了医院自身肩上。在政府公共卫生职能弱化和价格导向偏误的双重作用下，医院为了迅速增加收入，赢得更大投资回报，热衷于新建、改建医疗用房，选择创收较多、营利较大的服务项目和使用高附加值药品。
二、恢复公立医院公益性质的误区
纵观建国以来公立医院的存在、发展过程,应该说政府对公立医院应坚持社会效益的要求一直没变,在公立医院偏离其办院宗旨时也采取过措施,医改的十套方案暂且不谈它的可行性，至少也说明政府、理论界对解决群众医疗问题的重视程度，只是这些措施、方案陷入了误区,没有起到预期的效果。
（一）以投资者（举办者）的性质来划分非营利性与营利性医疗机构
我国采取了目前世界上较为通行的营利组织与非营利组织分类的做法,但界定标准与通行的标准大相径庭。世界上营利组织和非营利组织的标准虽然多种多样，但都强调组织利润的流向。如果组织的利润用于组织成员分红或个人获利，则定义为营利组织；如果组织的利润用于事业的发展或组织的使命，则定义为非营利组织。这种界定说明，非营利组织的任何人不能拥有事后的剩余索取权，不能用剩余索取权作为激励手段，这是营利组织与非营利组织最为本质的区别。而我国则将投资者（举办者）的性质作为界定标准，将政府举办的（含国有企业或事业单位举办的）定义为非营利性医疗机构，非政府举办的（主要指民营）定义为营利性医疗机构。这种界定不仅使公立医疗机构成为形式上而非真正意义上的非营利性医疗机构，而且不利于公平竞争。
（二）将公立医院的公益性等同于医疗服务的公益性
医疗服务作为维持与社会发展相适应的基本健康水平的重要手段具有较强外部性或公益性，要使医疗服务具有公益性，就必须坚持政府主导，就必须恢复和坚持公立医院公益性，这是一种比较流行的说法。但医疗服务的公益性是一个产品所具有的性质和特征，而公立医院的公益性是一个组织所具有的性质和特征，这是两个不同的概念。医疗服务的公益性涉及医疗服务的生产方式与提供方式。
（三)不断增加社会医疗保险的报销比例
有观点认为，城乡居民看病就医问题没有彻底解决，是由于社会医疗保险的待遇不高、报销比例太小，报销部分与实际就医消费部分的差额仍然成为居民的负担。于是就认为，只要增加报销比例就能从根本上解开看病贵的症结，试图依赖社会医疗保险制度的不断完善来解决这一问题。其实，这是表面的、不彻底的办法。社会医疗保险的基本原则是“以收定支、收支平衡”，增加报销比例将会使社会医疗保险基金压力越来越大。因此，要达到提高保险待遇的目的，就需要加大基金总量，这样居民个人缴费比例也要增大。
三、恢复公立医院公益性的路径研究
在我国医疗服务体系中，公立医院无论在过去、现在，还是在将来，都占主导地位，其公益性质的逐渐淡化是受各种因素综合影响的结果，因此，恢复公立医院公益性质需要避开弯路，多层次努力、多领域协调、对多种利益进行调整。
（一）引入竞争机制，消除公立医院现有的绝对垄断地位
公立医院现有的绝对垄断地位是造成我国医疗卫生服务效率低下的重要因素。所以必须引入竞争机制，消除公立医院现有的绝对垄断地位。
1.公立医院垄断产生的原因
医疗体制市场化改革加重了国有医院的垄断。我国医疗体制改革是在借鉴国有企业改革的经验上进行的市场化改革，纵观改革历程，市场化主要表现在以下方面：一是医疗资源配置市场化，允许社会资本进入医疗服务市场，医疗机构所有制多样化；二是医疗服务供求市场化，国有医院的经营机制改革，扩大了医疗机
构的经营自主权，医疗机构成为自负盈亏，财政补贴减少，政府职能主要体现在医疗服务的价格管制上。
2.公立医院垄断产生的影响
（1）医疗需求集中到国有医院
国有医院特别是国有大医院对优质医疗资源的垄断必然导致对医疗需求的垄断，同时这些医院也是社会医疗保险的定点医院，人们一旦生病，在看名医的心理下，哪怕是伤风感冒的小病，也往往直奔大医院，造成大医院人满为患，医疗资源过度使用，而提供基本医疗服务的乡镇卫生院、社区医院等则门可罗雀，医疗资源闲置。
（2） 医疗费用大幅度增加
我国实行严格医疗服务价格管制，收费标准是按照医院级别划分的，医院级别越高价格越高，且物价部门调整出台价格很大程度上都有公立大医院人员的参与和论证。近五年，卫生部门综合医院门诊和住院病人医疗费用每年增长幅度基本在7%～9%左右。
（3） 医疗市场绩效下降和不公平性增加
垄断使医疗服务市场缺乏有效的竞争机制，导致医疗资源利用效率下降；同时，医疗保险覆盖的范围越来越小，低收入人群越来越看不起病。
3. 打破公立医院垄断的改革措施
（1）促进社会资本进入医疗市场
仅仅依靠政府投资不能满足社会的医疗服务需求,必须鼓励社会资本进入医疗市场,放宽对社会资本进入医疗市场的行政审批,减轻行业进入壁垒。如允许社会资本进入高端医疗服务市场,开设大型医院;鼓励国外有资金、技术实力的医院在我国开设全资的外资医院;给予不同所有制医院统一待遇等。
（2）完善对医疗机构垄断行为的监督
我国对医疗服务市场的政府管制主要采用价格管制的方式。医院现行的收费方式是按服务收费,这是一种事后付费,缺少内在的降低成本的约束激励机制,医疗机构会通过增加服务的数量来增加自己的收入,并且会把服务的重点放在药品、昂贵检查等经济利益较高的项目上,出现“以药养医”现象。事实上在我国医院普遍存在医疗服务过度、处方药过多过贵等问题，而国际上通行的按诊断分类收费和按人头收费等预定或预先支付的收费方式能够很好地解决这些问题,保证医院提供额外的服务不会得到额外的收入,从而激励医院降低医疗服务的成本。同时要打破医疗机构对药品零售市场的垄断,实行同药同价,允许医院以外的药品零售机构进入医院以增加竞争等。
（3） 修改、完善《医疗机构分类管理办法》
目前对医疗机构实际上是按照所有制分类，把公立医院都定为非营利性，把社会办医院都定为营利性。要按照非营利组织的本质特征重新界定营利性和非营利性医疗机构，加强相关法律、法规的建设，明确非营利性医疗机构在医疗卫生服务中的地位和作用，从根本上消除医疗机构的营利动机。
(二) 深化公立医院改革，探索实行公立医院改制
我国医疗体制改革的真正问题，其实不在医疗机构公立与否，而是医疗服务社会公益性得以充分发挥的制度安排问题。国际上有关医疗服务提供者的所有制形式与医疗费用之间关系的研究表明，两者之间没有明确的关系。以此理性审视我国医疗体制改革的制度安排，公立医院改制就是一个无法回避的问题。
1. 改制的必要性
改革开放以前，我国实行的是高度集中的计划经济体制，医院体制也不例外，都是清一色的国有医院，由此构成我国公立医院产权制度的基本模式，即高度单一的国有产权结构。但产权结构和投资主体的单一性，与医疗事业的发展和日趋多样化的社会医疗需求仍然是不相适应的。
2.改制的结果
公立医院改制的关键在于确立医院独立的法人地位，建立法人治理结构，亦即实施法人化改革。就其基本内容及其特征，可参照企业改制的权威表述，概括为：建立“产权清晰、权责明确、政事分开、管理科学”的现代产权制度，以及董事会、经营管理者互相制衡，高效运作的现代法人治理结构，通过这三大制度的变革来促进公立医院改革的稳健推进。公立医院进行规范化改制，尤其是规范化的股份制改造，一般会产生如下变化。
（1）出资结构的变化
由单一出资主体到出资主体多元化（国有独资医院除外），即由国家单一出资转向由国家和公民、法人等民间资本共同出资，激发、调动社会办医的积极性，拓宽医疗事业发展的融资渠道。
（2）法人治理结构的变化
企业的公司制改造后都建立股东会、董事会、监事会、经理层分权制衡的法人治理结构，医院不是企业法人，经过改制后应转为私法人，视为财团法人。我国公立医院改制后的治理模式可实行董事会、院长层分权制衡的现代医院法人治理结构，实现管理科学化。值得一提的是，医院作为社会公益事业，其董事需具备广泛代表性，不能全部由出资人委派，应通过选任等方式由代表病人利益的外部人担任，此外医院党组织、职代会、工会应发挥应有的作用。
（3）收益分配结构的变化
改制后可参照《民办教育促进法》的规定，允许出资人依法从办医结余中取得合理回报，同时也应允许出资人依法取回清偿后的剩余财产或自己投入的财产。至于医院内部则可在法律许可的限度内，在不影响事业发展和病人利益的前提下，实行更加灵活自主的分配制度，体现按劳分配与按生产要素分配相结合，兼顾效率与公平的原则。
（4）医院职工和管理层身份发生变化
由原有的干部、职工（相应级别）变为改制后医院的员工或股东（股份合作制、职工持股情况下），行政色彩消除，还有部分职工也可能脱离原医院另谋出路（下岗分流、人员安置）。
（5）债权债务的承续
医院改制后，依改制的不同情况和当事人的约定，医院的原有债务一般由改制后的医院承担。例外情况下，可由医院的原出资人（或资产管理人）或改制后医院资产的实际持有人承担。此外，尚可能发生法人变更或注销的后果，医院国有资产发生产权变更或注销的后果，这在法人制度、产权流转中的相关法律和政策中有具体规定。
3. 改制的模式选择
鉴于我国的基本国情，承担基本医疗服务职能的公立医院仍是医疗服务体系的主体，但就总体而言，法人化改革应是基本方向。根据上述公立医院改制内涵的阐释，借鉴国外经验，公立医院改制有三个模式。
（1）国有独资的法人化模式
该模式就是在国有产权单一结构不变情况下，通过体制创新实现医院的独立法律人格，并建立法人治理结构。
（2） 产权多元的法人化模式
该模式就是公立医院的股份改制改造，按社会资本（非国家财政性资
金）直接或间接投资公立医院而区分为社会资本直接入股医院模式和社会资本间接入股医院模式，并由此建立法人治理结构。
（3） 产权让售的民营化模式
该模式就是把公立医院产权整体让给民营资本，转制为民营医院，成为新的私立医院。对国有产权转让，国家有一系列日趋完善的资产评估、产权交易的程序性、实体性规定。
（三）加强监管，建立科学统一的公立医院绩效评价体系
公立医院是提供医疗服务的事业单位，卫生行政部门与公立医院的关系应该是制约与被制约、管理与被管理、监督与被监督的关系。卫生行政部门不应该是医院的经营者和运营者，不需要担心医院的运营状况，而应该仅仅是卫生领域的行业管理者，对卫生领域的所有医疗机构进行行业监管。卫生行政部门有责任维护公众健康。
1. 卫生行政部门对医院监管的现状
（1）对医疗价格的监管和调控能力不够
由于医患双方的信息不对称，对于患者来说，无论医疗价格高低都只能被动接受，卫生行政部门没能建立良好的信息平台，让公众对各家公立医院的收费拥有知情权，健康权益不能得到应有的保护。
（2）对医疗纠纷处理难以保持中立
卫生行政部门作为行政机关以及行业主管机关，其权威性应该在医疗纠纷的调解方面发挥重要作用，但在医疗纠纷的处理上，卫生行政部门较少对医疗服务人员进行彻底惩罚，在评判时往往向医疗服务机构的一方倾斜，尤其在那些需要承担连带责任的案例中，更是很难保持中立。
（3）对公立医院评价方法落后
现有对医院的评价主要是等级医院评审，评价指标比较片面、重要性不充分、选择方法不够科学。比较偏重医院的组织结构和功能，评价指标主要是医院水平的绩效指标，缺乏动态的、体现效率的评价指标；较少有病人层次的评价指标。主观色彩较严重，难以做到公正、合理。未建立有效的医院绩效评价模型。
2. 对公立医院监管不力的原因
（1）体制使然
我国公立医院属于事业单位性质，采取的是“管办合一”的管理模式。也就是说，我国对医疗服务机构的经营管理和行业管理为同一政府部门—卫生行政部门。公立医院有了卫生行政部门这把“保护伞”，不必担心因无法适应市场竞争而破产，当然没有降低成本、提高医疗服务质量的内在动力。这种监管形同虚设。
（2）制度缺失
制度缺失使得医疗卫生服务缺乏软性制度基础和硬性制度保障，从而使得“看病难、看病贵”等问题缺乏有效的内在和外在制度约束，这是构建和谐医疗卫生的现实障碍。公立医院攀大求洋，盲目追求高额回报，把公益性作为遮羞布，社会责任弱化没有相应的制度安排来进行强有力的制裁。使得对公立医院监管存在着严重的障碍。
（3）评价缺位
对公立医院评价，特别是如何确定评价指标和相应的评价标准，卫生行政部门还没有统一的医院绩效评价指标体系。目前，关于医院绩效评价的研究，多强调如何进行绩效评价、评价指标的设置、方法的选择等，而没有把绩效管理作为一个整体进行系统的研究。
3. 加强监管的对策与建议
（1）设置专门机构管理公立医疗机构的国有资产
要加强对公立医疗机构的行业管理，从根本上使卫生行政部门摆脱束缚，就要解除卫生行政部门与公立医疗机构之间的资产委托管理关系，构建新型国有资产管理法律主体，真正实现“管办分离”。具体地说，各级人民政府的国有资产管理机构下设卫生国有资产管理分支机构，履行出资者的职责，享受所有者的权益。这样，有助于使卫生行政部门的社会公共卫生管理职能和国有资产的管理职能分开，使出资人的的权利、权益、义务和责任相统一，实现管资产、管人、管事相结合。
（2）制定完善、配套的法律制度
政府主导，坚持公立医院公益性已成共识。通过政府主导为公立医院公益性服务提供资金、政策、制度支持，以保证卫生公平。借鉴国外医疗卫生的制度经验，并结合我国医疗卫生服务制度缺失的现状，建设医疗卫生服务内在和外在制度，使医疗卫生服务适应经济社会发展的需求。避免公立医院利用信息不对称，诱导医疗需求，提供过度服务，直接或间接损害患者利益的现象发生。
（3）建立统一、科学、规范的公立医院绩效评价体系
国内对医院绩效的认识大多重于效率和经济效益的层面。国际上认为医院绩效是指可以反映特定指标业绩的一种测量，这种测量既包括临床的业绩也包括管理方面的业绩。卫生保健的最终目标是使人群达到更好的健康水平，但是有许多衡量指标，包括过程指标和结果指标，这些指标与传统的医院功能相关，诸如诊断、治疗、保健、康复以及教学与科研等。然而，随着医院定义与功能的变化，国际上对医院绩效的内涵也随之扩展到包括其社会功能和反应性等方面的内容。2002年以来，欧洲国家日益重视建立有效的医院，尤其是责任、质量改进以及病人满意度评价等方面的要求，激励了对医院绩效评价的开发，当然医疗质量的改善始终是医院绩效测量的核心。
